Hernia diafragmática traumática crónica en fase catastrófica u obstructiva. Revisión de la literatura a propósito de un caso
Discusión
Para poder conocer el mecanismo de lesión es
necesario conocer la estructura anatómica del musculo diafragma, este se
constituye de un tabique muscular que permite la separación entre la cavidad
torácica y la cavidad abdominal. En él se distinguen múltiples fascículos digástricos, cuyo tendón central forma el centro
frénico, alrededor
del cual se dispone una porción periférica de músculo, el cual se inserta en el reborde costal inferior del tórax y la columna lumbar.
Está atravesado por la vena cava inferior, la aorta y el
esófago. También pasan a través de éste las raíces mediales de la vena ácigos y
hemiácigos, el tronco simpático y los nervios esplácnicos.
La unión entre el sector muscular y el tendinoso constituye una zona de debilidad, sitio donde habitualmente se produce el desgarro diafragmático en los casos de trauma cerrado de abdomen, esto debido a la hipertensión intraabdominal brusca y difusa que se genera por el impacto, como reseña Nason et al (12), esta
disposición anatómica hace que el diafragma presente zonas debilitadas que
puede ocasionar su rotura cuando se somete a hiperpresiones.
Cuando las cavidades pleurales están
separadas de la cavidad pericárdica, permanecen un tiempo en comunicación
directa con la cavidad peritoneal porque el diafragma todavía es incompleto.
Durante el desarrollo ulterior, la abertura entre las futuras cavidades pleural
y peritoneal es cerrada por pliegues en forma de media luna, los pliegues
pleuroperitoneales. De manera progresiva, los pliegues se extienden medial y
ventralmente, de modo tal que en la séptima semana se fusionan con el mesenterio
del esófago y con el septum transversum (2-4).
La
herniación de órganos intraabdominales hacia la cavidad torácica puede ocurrir a través de defectos congénitos o adquiridos en el diafragma, estos
últimos principalmente
de origen traumático.
Las
hernias diafragmáticas
traumáticas (HDT) se producen por lesiones por arma blanca, armas de fuego, traumatismo cerrado directo e indirecto, dehiscencia
diafragmática posquirúrgica,
erosión del músculo asociado a infecciones o espontánea. Por lo que todas las hernias diafragmáticas carecen de saco herniario.
Las
lesiones traumáticas en el diafragma son una rara condición, y a pesar de haber sido reconocidas de forma temprana en la historia de la cirugía, adecuadamente entendidas y
documentadas, siguen
siendo hoy en día una entidad de difícil diagnóstico y desafío para el cirujano general (13).
Entonces
por lo antes expuesto las hernias diafragmáticas pueden presentarse como una
anomalía congénita o adquirida, generalmente traumática, existiendo una
abertura anormal en el diafragma, esta abertura permite que parte de los
órganos abdominales (estómago, bazo, hígado e intestinos) suban hasta la cavidad
torácica. La hernia diafragmática congénita se observa en 1 de cada 2,200 a 5,000
nacimientos vivos y la mayoría de los casos afectan el lado izquierdo. Mientras que la hernia diafragmática
traumática se presenta en una frecuencia que oscila entre 0.8
y 5,8 % en
todas las lesiones traumáticas toracoabdominales y con una mortalidad general
del 13,7 % (14).
Las
lesiones diafragmáticas ocurren entre el 1% y el 5% de los accidentes
automovilísticos con trauma cerrado, y entre el 10% y el 15% de pacientes con
trauma penetrante.
Las hernias
diafragmáticas se pueden clasificar con base en el tamaño de la lesión durante
el transoperatorio, basado en el índice de severidad de la lesión diagramática
se clasifica por grado propuesto por la Asociación Americana de Cirugía de
Trauma, la cual puede ser válida para trauma cerrado o penetrante. El grado de
lesión más frecuente reportado en la casuística es el grado III. (Cuadro 1).
GRADO
|
DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN DIAFRAGMÁTICA
|
I
II
III
IV
V
|
Contusión
Laceración < 2 cm
Laceración 2 a 10 cm
Laceración > 10 cm con pérdida de
tejido < 25 cm2
Laceración con pérdida de tejido > 25
cm2
| Cuadro 1. Índice de severidad de la lesión diagramática
según la Asociación Americana de Cirugía de Trauma.
Es
importante evaluar sistémicamente a estos pacientes, ya que se reporta que el
95% al 100% se presentan por un impacto que provocó una lesión en el diafragma
y que generalmente se asocia a otras lesiones como contusión pulmonar, fracturas
costales, ruptura esplénica o trauma craneoencefálico, entre otros (15).
Asimismo,
en base a la historia natural se pueden presentar tres fases: (a). Fase aguda: comprende las primeras
dos semanas desde el momento del trauma, la hernia se presenta con el trauma y
se diagnostica durante la atención de éste; (b). Fase crónica o latente o de intervalo: identificada posterior a
las dos semanas del daño; la hernia no se diagnostica con el trauma que le da
origen y produce pocas o manifestaciones clínicas inespecíficas, que suelen
pasar desapercibidas; y (c) Fase
catastrófica u obstructiva: generalmente la hernia en etapa crónica se asocia
con los signos y síntomas, donde se hacen evidentes las complicaciones por
obstrucción, estrangulamiento e incluso perforación de los órganos o tejidos
abdominales herniados a tórax(16).
El caso
que estamos reportando, en cuanto a la evolución natural de la hernia
diafragmática traumática esta se ubicó en la fase catastrófica u obstructiva, generalmente
la hernia en etapa crónica se asocia a esta descripción.
Para el
diagnóstico de la hernia diafragmática traumática se necesita de un alto índice
de sospecha, contrariamente a lo que muchos piensan, la lesión penetrante es la
principal forma de daño diafragmático, en una proporción de 2:1 y su
localización más común es el hemidiafragma izquierdo (16).
Esta afección constituye uno de los más grandes reto diagnóstico-terapéutico para los
cirujanos de trauma en los pacientes con un trauma cerrado, que en la mayoría de las veces son manejados de forma conservadora,
con riesgo elevado de lesiones diafragmáticas inadvertidas
y con mayor porcentaje de probabilidad hacia una evolución crónica, lo cual
manifestará complicaciones tardías
(compromiso de la función respiratoria, necrosis de vísceras abdominales
con perforación y sepsis), incrementando la morbilidad y mortalidad hasta en un
70 %, como pudo haber sucedido en nuestro caso.
El diagnóstico, en la fase aguda de
las lesiones traumáticas del diafragma, es muy difícil, por lo que exige una
exploración completa, minuciosa, cuidadosa y con una elevada sospecha
clínica. En la fase aguda la clínica es
muy inespecífica, siendo los síntomas cardiorrespiratorios y gastrointestinales
más significativos en fases tardías. La obstrucción intestinal o la hematemesis
sugieren herniación de alguna víscera.
Nuestro
caso se diagnosticó en la fase tardía o crónica o catastrófica debido a los síntomas
cardiorrespiratorios y gastrointestinales la obstrucción intestinal.
En los
pacientes asintomáticos el diagnóstico es más difícil, ya que la ausencia de
signos en la fase aguda no excluye el diagnóstico de hernia diafragmática
postraumática así lo manifiesta Hirano et
al, en su investigación (17).
Los
estudios imagenológicos constituyen la base para el diagnóstico la radiografía de tórax, se considera como
de primera línea para el diagnóstico ya que con esta se demuestra la presencia de las
vísceras en situación intratorácico,
en cualquier paciente que haya sufrido un evento traumático. Ya que ofrece una perspectiva
del daño diafragmático en cifras que pueden ser variables entre un 40-69%.
Pero para muchos cirujanos prefieren los estudios
contrastados del tubo digestivo, aunque otros métodos son igualmente útiles.
Muchos
autores plantean que la introducción de medios de contraste a través de una
sonda nasogástrica u orogástrica, este puede ser de gran ayuda, ya que se puede
elevar el nivel de sensibilidad del test en alrededor de un 50-70%. La
Tomografía Computada toracoabdominal, es especialmente útil en pacientes
estables después de un trauma cerrado, ya que puede elevar la sensibilidad
diagnóstica hasta en un 66% así como una especificidad en un 100% de los casos (16,17).
En el reporte del caso objeto de la investigación, la
primera línea diagnóstica implementada después de la semiología clínica, fueron
los estudios radiológicos simples, donde se demostró
la presencia de vísceras abdominales en situación intratorácica (colon y
posiblemente estómago).
Normalmente,
el diagnóstico se confirma durante la cirugía, para lo cual es necesario que el
cirujano realice una exploración completa y precisa de todo el diafragma.
Sin embargo, las nuevas
modalidades de diagnóstico identifican lesiones que antes pasaban
desapercibidas, pero aun así estas pueden llegar a presentarse con rangos que
van de 10 a 60 %.
En cuanto al tratamiento en líneas generales por elección de
las hernias diafragmáticas agudas, es el quirúrgico a través de una laparotomía
exploradora con reparación primaria, es decir consiste en la reducción de dicha
hernia, drenaje pleural, y reparación del defecto diafragmático, siempre que
las condiciones locales y sistémicas del paciente lo permitan. Pero hay que
tomar en cuenta que hasta un 40% de las hernias diafragmáticas requerirán una
cirugía de urgencia, debida a algún tipo de complicación, como lo reportan
Bergeron et al en su
investigación (18).
No obstante,
la cirugía de las hernias diafragmáticas crónicas en presencia de
complicaciones debe realizar a través de una toracotomía exploradora ya que
esta presenta una mayor morbimortalidad, número de re intervenciones y tiempo
de hospitalización frente a los operados en la fase aguda del proceso, tras el
traumatismo, donde la mortalidad se asocia principalmente a las lesiones
asociadas, como indican Parreira et al (19) en su investigación.
Como ocurrió en el caso que estamos reportando.
Es por esto
que hasta en un 90% de los casos, se realiza preferentemente una reducción
simple con sutura del diafragma no reabsorbible y puntos sueltos. Sobre el uso
de mallas de polipropileno Arak et al (20) señala que el uso
de las mallas se reserva para los casos de grandes defectos, mayores de 20 cm,
que pondrían el diafragma a tensión de intentar cerrarlos con una sutura
simple.
En nuestro caso se realizó
la corrección quirúrgica de la hernia diafragmática con la siguiente técnica
quirúrgica a través, una toracotomía posterolateral izquierda por lo que se realizó reducción manual de
órganos intraabdominales, previa rafia de las laceraciones serosa muscular del
colon transverso del omento mayor, los cuales se encontraron sin datos de
sangrado, lesión perforativa o isquémica.
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