Julio-Septiembre 2018 75
ISSN 1317-987X
 
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Casos Clínicos
 




Hernia diafragmática traumática crónica en fase catastrófica u obstructiva. Revisión de la literatura a propósito de un caso

Discusión

Para poder conocer el mecanismo de lesión es necesario conocer la estructura anatómica del musculo diafragma, este se constituye de un tabique muscular que permite la separación entre la cavidad torácica y la cavidad abdominal. En él se distinguen múltiples fascículos digástricos, cuyo tendón central forma el centro frénico, alrededor del cual se dispone una porción periférica de músculo, el cual se inserta en el reborde costal inferior del tórax y la columna lumbar.

Está atravesado por la vena cava inferior, la aorta y el esófago. También pasan a través de éste las raíces mediales de la vena ácigos y hemiácigos, el tronco simpático y los nervios esplácnicos.

La unión entre el sector muscular y el tendinoso constituye una zona de debilidad, sitio donde habitualmente se produce el desgarro diafragmático en los casos de trauma cerrado de abdomen, esto debido a la hipertensión intraabdominal brusca y difusa que se genera por el impacto, como reseña Nason et al (12), esta disposición anatómica hace que el diafragma presente zonas debilitadas que puede ocasionar su rotura cuando se somete a hiperpresiones.

Cuando las cavidades pleurales están separadas de la cavidad pericárdica, permanecen un tiempo en comunicación directa con la cavidad peritoneal porque el diafragma todavía es incompleto. Durante el desarrollo ulterior, la abertura entre las futuras cavidades pleural y peritoneal es cerrada por pliegues en forma de media luna, los pliegues pleuroperitoneales. De manera progresiva, los pliegues se extienden medial y ventralmente, de modo tal que en la séptima semana se fusionan con el mesenterio del esófago y con el septum transversum (2-4).

La herniación de órganos intraabdominales hacia la cavidad torácica puede ocurrir a través de defectos congénitos o adquiridos en el diafragma, estos últimos principalmente de origen traumático.

Las hernias diafragmáticas traumáticas (HDT) se producen por lesiones por arma blanca, armas de fuego, traumatismo cerrado directo e indirecto, dehiscencia diafragmática posquirúrgica, erosión del músculo asociado a infecciones o espontánea. Por lo que todas las hernias diafragmáticas carecen de saco herniario.

Las lesiones traumáticas en el diafragma son una rara condición, y a pesar de haber sido reconocidas de forma temprana en la historia de la cirugía, adecuadamente entendidas y documentadas, siguen siendo hoy en día una entidad de difícil diagnóstico y desafío para el cirujano general (13).

Entonces por lo antes expuesto las hernias diafragmáticas pueden presentarse como una anomalía congénita o adquirida, generalmente traumática, existiendo una abertura anormal en el diafragma, esta abertura permite que parte de los órganos abdominales (estómago, bazo, hígado e intestinos) suban hasta la cavidad torácica. La hernia diafragmática congénita se observa en 1 de cada 2,200 a 5,000 nacimientos vivos y la mayoría de los casos afectan el lado izquierdo. Mientras que la hernia diafragmática traumática se presenta en una frecuencia que oscila entre 0.8 y 5,8 % en todas las lesiones traumáticas toracoabdominales y con una mortalidad general del 13,7 % (14).

Las lesiones diafragmáticas ocurren entre el 1% y el 5% de los accidentes automovilísticos con trauma cerrado, y entre el 10% y el 15% de pacientes con trauma penetrante.

Las hernias diafragmáticas se pueden clasificar con base en el tamaño de la lesión durante el transoperatorio, basado en el índice de severidad de la lesión diagramática se clasifica por grado propuesto por la Asociación Americana de Cirugía de Trauma, la cual puede ser válida para trauma cerrado o penetrante. El grado de lesión más frecuente reportado en la casuística es el grado III. (Cuadro 1).

 

GRADO

 

DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN DIAFRAGMÁTICA

 

   I

   II

   III

   IV

    V

 

   Contusión

   Laceración < 2 cm

   Laceración 2 a 10 cm

   Laceración > 10 cm con pérdida de tejido < 25 cm2

   Laceración con pérdida de tejido > 25 cm2

 

Cuadro 1. Índice de severidad de la lesión diagramática según la Asociación Americana de Cirugía de Trauma.

Es importante evaluar sistémicamente a estos pacientes, ya que se reporta que el 95% al 100% se presentan por un impacto que provocó una lesión en el diafragma y que generalmente se asocia a otras lesiones como contusión pulmonar, fracturas costales, ruptura esplénica o trauma craneoencefálico, entre otros (15).

Asimismo, en base a la historia natural se pueden presentar tres fases: (a). Fase aguda: comprende las primeras dos semanas desde el momento del trauma, la hernia se presenta con el trauma y se diagnostica durante la atención de éste; (b). Fase crónica o latente o de intervalo: identificada posterior a las dos semanas del daño; la hernia no se diagnostica con el trauma que le da origen y produce pocas o manifestaciones clínicas inespecíficas, que suelen pasar desapercibidas; y (c) Fase catastrófica u obstructiva: generalmente la hernia en etapa crónica se asocia con los signos y síntomas, donde se hacen evidentes las complicaciones por obstrucción, estrangulamiento e incluso perforación de los órganos o tejidos abdominales herniados a tórax(16).

El caso que estamos reportando, en cuanto a la evolución natural de la hernia diafragmática traumática esta se ubicó en la fase catastrófica u obstructiva, generalmente la hernia en etapa crónica se asocia a esta descripción.

Para el diagnóstico de la hernia diafragmática traumática se necesita de un alto índice de sospecha, contrariamente a lo que muchos piensan, la lesión penetrante es la principal forma de daño diafragmático, en una proporción de 2:1 y su localización más común es el hemidiafragma izquierdo (16).

Esta afección constituye uno de los más grandes reto diagnóstico-terapéutico para los cirujanos de trauma en los pacientes con un trauma cerrado, que en la mayoría de las veces son manejados de forma conservadora, con riesgo elevado de lesiones diafragmáticas inadvertidas y con mayor porcentaje de probabilidad hacia una evolución crónica, lo cual manifestará complicaciones tardías (compromiso de la función respiratoria, necrosis de vísceras abdominales con perforación y sepsis), incrementando la morbilidad y mortalidad hasta en un 70 %, como pudo haber sucedido en nuestro caso.

El diagnóstico, en la fase aguda de las lesiones traumáticas del diafragma, es muy difícil, por lo que exige una exploración completa, minuciosa, cuidadosa y con una elevada sospecha clínica. En la fase aguda la clínica es muy inespecífica, siendo los síntomas cardiorrespiratorios y gastrointestinales más significativos en fases tardías. La obstrucción intestinal o la hematemesis sugieren herniación de alguna víscera.

Nuestro caso se diagnosticó en la fase tardía o crónica o catastrófica debido a los síntomas cardiorrespiratorios y gastrointestinales la obstrucción intestinal.

En los pacientes asintomáticos el diagnóstico es más difícil, ya que la ausencia de signos en la fase aguda no excluye el diagnóstico de hernia diafragmática postraumática así lo manifiesta Hirano et al, en su investigación (17).

Los estudios imagenológicos constituyen la base para el diagnóstico la radiografía de tórax, se considera como de primera línea para el diagnóstico ya que con esta se demuestra la presencia de las vísceras en situación intratorácico, en cualquier paciente que haya sufrido un evento traumático. Ya que ofrece una perspectiva del daño diafragmático en cifras que pueden ser variables entre un 40-69%.

Pero para muchos cirujanos prefieren los estudios contrastados del tubo digestivo, aunque otros métodos son igualmente útiles.

Muchos autores plantean que la introducción de medios de contraste a través de una sonda nasogástrica u orogástrica, este puede ser de gran ayuda, ya que se puede elevar el nivel de sensibilidad del test en alrededor de un 50-70%. La Tomografía Computada toracoabdominal, es especialmente útil en pacientes estables después de un trauma cerrado, ya que puede elevar la sensibilidad diagnóstica hasta en un 66% así como una especificidad en un 100% de los casos (16,17).

En el reporte del caso objeto de la investigación, la primera línea diagnóstica implementada después de la semiología clínica, fueron los estudios radiológicos simples, donde se demostró la presencia de vísceras abdominales en situación intratorácica (colon y posiblemente estómago).

Normalmente, el diagnóstico se confirma durante la cirugía, para lo cual es necesario que el cirujano realice una exploración completa y precisa de todo el diafragma.

Sin embargo, las nuevas modalidades de diagnóstico identifican lesiones que antes pasaban desapercibidas, pero aun así estas pueden llegar a presentarse con rangos que van de 10 a 60 %.

En cuanto al tratamiento en líneas generales por elección de las hernias diafragmáticas agudas, es el quirúrgico a través de una laparotomía exploradora con reparación primaria, es decir consiste en la reducción de dicha hernia, drenaje pleural, y reparación del defecto diafragmático, siempre que las condiciones locales y sistémicas del paciente lo permitan. Pero hay que tomar en cuenta que hasta un 40% de las hernias diafragmáticas requerirán una cirugía de urgencia, debida a algún tipo de complicación, como lo reportan Bergeron et al en su investigación (18).

No obstante, la cirugía de las hernias diafragmáticas crónicas en presencia de complicaciones debe realizar a través de una toracotomía exploradora ya que esta presenta una mayor morbimortalidad, número de re intervenciones y tiempo de hospitalización frente a los operados en la fase aguda del proceso, tras el traumatismo, donde la mortalidad se asocia principalmente a las lesiones asociadas, como indican Parreira et al (19) en su investigación. Como ocurrió en el caso que estamos reportando.

Es por esto que hasta en un 90% de los casos, se realiza preferentemente una reducción simple con sutura del diafragma no reabsorbible y puntos sueltos. Sobre el uso de mallas de polipropileno Arak et al (20) señala que el uso de las mallas se reserva para los casos de grandes defectos, mayores de 20 cm, que pondrían el diafragma a tensión de intentar cerrarlos con una sutura simple.

En nuestro caso se realizó la corrección quirúrgica de la hernia diafragmática con la siguiente técnica quirúrgica a través, una toracotomía posterolateral izquierda por lo que se realizó reducción manual de órganos intraabdominales, previa rafia de las laceraciones serosa muscular del colon transverso del omento mayor, los cuales se encontraron sin datos de sangrado, lesión perforativa o isquémica.



Continua: Conclusiones

Hernia diafragmática traumática crónica en fase catastrófica u obstructiva. Revisión de la literatura a propósito de un caso
Introducción
Historial del caso
Discusión
Conclusiones
Referencias bibliográficas

NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.





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