En la Sección de Oftalmopatología del Instituto Anatomopatológico, en el quinquenio seleccionado se recibieron 2218 especímenes, de los cuales 124 correspondieron a globos oculares, 85 de éstos tuvieron el diagnóstico definitivo de retinoblastoma.

De los 85 globos oculares de 82 pacientes observados en dicho período, la edad promedio fue de 27,6 meses, con un rango entre 3 – 120 meses. La distribución por sexo fue de 32 del género femenino y 50 del masculino, con una relación 1:1,5. El lado más frecuentemente afectado fue el izquierdo (54%). Se conoció que 22 casos (27%) fueron bilaterales. El tiempo de evolución promedio fue de 10,6 meses (rango 2 – 36 meses), entre los casos donde fue consignada esta información. La aplicación de terapia neoadyuvante fue reportada en 29 casos y consistió de quimioterapia sistémica (tres drogas: carboplatino, vincristina y etopósido) en 17 casos (59%), quimioterapia sistémica y radioterapia en 5 casos (17%), quimioterapia sistémica y quimioterapia local en 2 casos (7%), quimioterapia sistémica + quimioterapia local + radioterapia en 2 casos (7%) y un caso de cada uno de los siguientes grupos de tratamiento: quimioterapia sistémica + radioterapia + láser + crioterapia, quimioterapia sistémica + crioterapia + radioterapia y crioterapia + láser.

Para el presente estudio, se seleccionó una cantidad similar de casos que habían recibido tratamiento previo como de casos cuya enucleación fue considerada como primaria, para un total de 12 globos oculares por grupo, cuyos datos demográficos se reflejan en la tabla 1.

Tabla 1: Datos demográficos de casos de retinoblastoma

En los casos tratados, la mayoría de los mismos tuvieron patrón de crecimiento mixto, escasa hemorragia, abundante calcificación, un número elevado de cuerpos apoptóticos, escasas mitosis y siembras tumorales en la mitad de los casos (Fig. 1 y 2). 

Fig. 1. Retinoblastoma tratado con ocho ciclos de quimioterapia. Se aprecian abundantes calcificaciones distróficas (*) intratumorales en el espesor de un tumor bien diferenciado. (H-E 40X)

Fig. 2. Retinoblastoma tratado con tres ciclos de quimioterapia. Se trata de un tumor poco diferenciado con abundantes cuerpos apoptóticos (*). (H-E 400X)

A diferencia de los casos sin tratamiento previo (enucleación primaria) en los cuales fue más frecuente el patrón de crecimiento endofítico, hemorragia escasa a moderada, calcificaciones de ausentes a moderadas en igual cantidad, y siembras tumorales de tipo polvo, esférulas y nubes simultáneamente (Fig. 3 y 4). 

Fig. 3. Retinoblastoma no tratado. Se observa la formación de pseudorosetas peritumorales rodeadas de extensa necrosis y hemorragia. (H-E 100X)

Fig. 4. Retinoblastoma tratado con cinco ciclos de quimioterapia. Presencia de siembras vítreas en forma de esférulas rodeadas de material necrótico. (H-E 100X)

De igual manera se observó el patrón en regresión (ptisis bulbi) en dos casos para cada grupo. En ambos grupos se vieron en forma similar la escasa diferenciación, necrosis moderada, abundantes cuerpos apoptóticos y escasas mitosis (Fig. 5), así como la presencia de células viables en la mayoría de los casos tratados previamente (83% de los casos).

Fig. 5. Retinoblastoma bilateral tratado con tres ciclos de quimioterapia. Se observa un tumor poco diferenciado con abundantes cuerpos apoptóticos y escasas mitosis (H-E 400X)

Resaltamos la presencia de reacción xantogranulomatosa en ambos grupos, caracterizada por la presencia de abundantes histiocitos espumosos acompañados por escasas células gigantes que se observaron tanto en el espesor del tumor como en estructuras superficiales del globo ocular como la conjuntiva y epiesclera (Fig. 6). 

Fig. 6. Retinoblastoma tratado con quimio y radioterapia. Se aprecia una reacción xantogranulomatosa (X) caracterizada por abundantes histiocitos espumosos ubicados en la cámara anterior. Presencia de membrana ciclítica (MC) que reviste la cara anterior del cristalino. Se reconoce la cápsula cristaliniana plegada, proliferación de tejido conectivo subyacente (TC) y glóbulos morganianos (G) en la corteza del cristalino constituyendo una catarata subcapsular anterior.  (H-E 100X)

En los dos grupos (un caso cada uno) se observaron células con atipia marcada y aspecto bizarro (Fig. 7). 

Fig. 7. Retinoblastoma tratado con quimioterapia sistémica e intratecal. Se observan células con anisocitosis y anisonucleosis marcadas, así como células gigantes tumorales de aspecto bizarro. (H-E 400X)

Igualmente se apreciaron zonas muy bien diferenciadas caracterizadas por células de citoplasma moderado, núcleos redondos con cromatina laxa, desprovistos de mitosis o apoptosis y con tendencia a la formación de floretas que fueron descritas como áreas intratumorales de retinocitoma, tanto en el grupo de retinoblastomas post – tratamiento como en los casos no tratados previamente (Fig. 8). 

Fig. 8. Retinoblastoma tratado con ocho ciclos de quimioterapia. Se observan extensas áreas de tumor bien diferenciado (superior e izquierdo) con formación de rosetas de Flexner – Wintersteiner, rosetas de Homer – Wright y floretas, adyacente a un área de retinocitoma (inferior y derecho) caracterizado por células desprovistas de atipias, con citoplasma amplio eosinófilo y núcleo eucromático. (H-E 100X)

En cuanto al grado de infiltración de las cubiertas del globo ocular, en los casos tratados fue predominante la infiltración prelaminar del nervio óptico. En los casos no tratados, se vio igual frecuencia de globos oculares sin infiltración del nervio óptico y con presencia de tumor en la región retrolaminar con borde de resección negativo. En ambos grupos se observó que la infiltración masiva de la coroides (o del tracto uveal, en algunos casos) y la ausencia de tumor en la esclera fue lo más observado (Fig. 9 y 10) (Tabla 2).

Fig. 9. Retinoblastoma tratado con cinco ciclos de quimioterapia. Se aprecia la infiltración tumoral del nervio óptico en el espesor del mismo (A) y en las cubiertas externas (B) (porción interna de la duramadre, aracnoides y piamadre) (H-E 100X).

Fig. 10. Retinoblastoma no tratado. Se aprecia la infiltración masiva de la coroides y la indemnidad de la esclera. (H-E 40X).

Se aplicó la prueba de Chi-cuadrado para contrastar los datos observados en ambos grupos (no tratados vs tratados), en las siguientes variables (características macroscópicas y microscópicas): patrón de crecimiento, grado de diferenciación, necrosis, hemorragia, calcificaciones, número de cuerpos apoptóticos, número de mitosis y grado de infiltración de las cubiertas oculares (según la Clasificación Internacional) ⁽⁶⁾, siendo los resultados no estadísticamente significativos (p = 0,01) y en el caso de las siembras tumorales, se aplicó el test de U Mann – Whitney para comparar la presencia de los tres tipos de siembras en ambos grupos, sin encontrar significancia estadística ya que el valor de U fue 32, el valor crítico de U con p < 0,01 es de 9. ⁽⁹⁾