La   remoción de adenopatías metastasicas cervicales, se acredita a  Theodor Kocher en 1880, quien refirió la extirpación  de tumores de lengua en conexión con los ganglios linfáticos proximales o submandibulares (16,17,31). Le siguieron otros como Henry Butlin (32),  Küttner , De Quervain (33) y Armknecht (34), algunos son  reconocidos en la literatura por sus  abordajes para  disecciones cervicales parciales (35).  

La disección radical de cuello descrita por primera vez en 1888, por el cirujano polaco Franciszek Jawdyński (36), popularizada e ilustrada en 1905 y 1906 por George Washington Crile de Cleveland (37,38) y redefinida en 1951 por Hayes Martin de New York (39), fue el procedimiento quirúrgico dominante para tratar el cáncer metastásico de cabeza y cuello en ganglios linfáticos durante gran parte del siglo XX.  

Sin embargo,  se puso de manifiesto que muchos pacientes eran intervenidos quirúrgicamente en ausencia de enfermedad metastásica demostrada patológicamente (3). Shah & col, constataron  que 66% de sujetos sometidos a disección radical de cuello electiva por etapa ganglionar N0,  no tenían metástasis en el examen histológico de los ganglios extirpados (40). Además, se acompañaba de significativa morbilidad y deformidad por la extirpación del nervio espinal, el músculo esternocleidomastoideo y la vena yugular interna.  Se evidenció la ventaja de crear procedimientos para conservar la función en cuellos N0 con objeto de valorar los ganglios en riesgo y lograr  adecuado control  de la enfermedad  (3,8,12,41).

Los estudios anatómicos de Rouviere  (42) y Fish & Siegel (43), y posteriormente los patológicos de Lindberg (44) y Shah & col  (40,45),  demostraron que el drenaje linfático de las superficies mucosas de cabeza y cuello siguen rutas constantes y predecibles a niveles ganglionares determinados de acuerdo a la localización del primario.

Esa evolución hacia tecnicas de disección más conservadoras avanzo de la disección funcional de cuello descrita por Oswaldo Suárez en 1963 (46), difundida en el mundo anglosajón e hispano por Ettore Bocca (47)  y Cesar Gavilan  (48), a la radical  modificada y  la selectiva desarrolladas  durante la década de los setenta por Jesse, Ballantyne y Byers, cirujanos del hospital M.D. Anderson en Texas  (49,50).

En Venezuela,  Luís Razetti  (51) refirió en 1917, la remoción bilateral de ganglios cervicales y las glándulas submaxilares, durante la extirpación de una neoplasia lingual. Pudiera considerarse como la primera descripción de una disección cervical parcial en el país. Sin embargo,  el crédito por haber practicado la primera disección radical de cuello se otorga  a Hermógenes Rivero,  quien la realizó en 1939 en el Instituto de Oncología “Luís Razetti” (52).   Bernardo Guzmán Blanco y Aquiles Erminy la convirtieron en una operación de rutina  (53). Numerosos autores como Esteban Garriga Michelena (54), Armando Márquez Reverón (55), Oscar Rodríguez Griman (52) y Antonio J. Terán (56) publicaron el desarrollo de su experiencia en este tipo de procedimiento, con el empleo de algunas innovaciones propias. 

Durante la década de los ochenta, Oswaldo Henriquez, otorrinolaringólogo y cirujano de cabeza y cuello, realiza en el mismo instituto, las disecciones radicales modificadas. Los procedimientos selectivos centrales y posterolaterales fueron reproducidos y desarrollados por Oscar Rodríguez Griman en 1971  (52) y Brito & col. en 1998 (57), respectivamente. Los primeros reportes referidos a disecciones cervicales modificadas y selectivas del tipo supraomohioidea y lateral, se acreditan a Mata & col.(58) en el Hospital Militar de Caracas, y Pacheco & col. (59) en el Hospital Oncológico Padre Machado, a finales de la década de los noventa. Seguidamente Cedeño & col.  (60)  y  Liuzzi & col. (61)  publicaron  su experiencia. 

En la cátedra de otorrinolaringología del Hospital Universitario de Caracas, Peter Baptista desarrolló  las disecciones cervicales modificadas  (62). Juan C. Valls publicó su experiencia en la evolución de los distintos procedimientos y en la caracterización de la incisión cervicofacial de colgajo superior adaptable (9,29). 

En el grafico 2, se evidencia  la evolución del tipo de linfadenectomias, con la incorporación progresiva de los procedimientos selectivos al número total de  disecciones  cervicales. A partir del año 2013, el deterioro progresivo de la institución hospitalaria, la escasez de insumos, la ausencia de turnos quirúrgicos electivos y la obligada referencia de pacientes a otros centros (26), ocasionó una reducción por debajo del 25% a las realizadas previas al 2010.  

Grafico 2. Distribución del tipo de disección cervical en el tiempo.

En el presente estudio, la media de la edad, la frecuencia del género, la localización del primario y  el  tipo histológico, se corresponden con lo reportado en la literatura nacional e internacional  ( 5,20,41,58-66).

La incidencia de metástasis ocultas aumenta progresivamente con el incremento del tamaño tumoral en el carcinoma escamoso de cavidad oral y en la laringe (67,68).  A excepción de los T1 y T2 de localización glotica y algunos T1 seleccionados de cavidad oral,  el cuello N0 debe ser tratado (3,6). En las neoplasias de parótida, CAE y piel facial, se encuentra por debajo del 18% (69-73);  el tratamiento electivo  esta indicado en las neoplasias poco diferenciadas,  tamaño tumoral ≥ T3,compromiso del cartílago, parálisis facial, invasión perineural, vascular o linfática, y recurrencias,  por su probabilidad de diseminación regional mayor del 20%. (70,73,74). En el cáncer papilar de tiroides las metástasis subclinicas son tan elevadas  como el 70 a 80%, sin embargo  no crecen y en ocasiones pueden involucionar. La disección electiva lateral de cuello no esta indicada  (4,7). Sin embargo la disección central o del nivel VI se recomienda  en pacientes mayores de 45 años, tamaño tumoral mayor de 4cms, con extensión extratiroidea y con evidencia clínica, radiológica o durante la cirugía, de adenopatías agrandadas (4,7). La creciente dificultad para la adquicisión del yodo radioactivo en nuestro medio y la presencia de adenopatías sospechosas en el acto quirúrgico, influyo en la ejecución de  disecciones cervicales electivas en los dos pacientes con diagnostico de cáncer papilar de tiroides. 

Si el tumor primario requiere tratamiento quirúrgico y basado en  la distribución predecible de las metástasis a ganglios linfáticos en los niveles cervicales de acuerdo a su localización (3,6,19,40,44,45), se sugiere la disección cervical selectiva ipsilateral  supraomohioidea o de los niveles I al III  para las neoplasias de cavidad oral (3,6,8,11,12,22,23,41) y combinado con  parotidectomía en las de parótida, CAE y piel facial (69-74) por su diseminación escalonada.  La de los niveles II al IV ó lateral para las de laringe  (3,6,8,11,12,22,23,41) y asociado al nivel central o VI, en las de tiroides (4,7). Ambos procedimientos, ofrecen una apropiada evaluación de la enfermedad metastásica oculta en cuello (75-77). Las lesiones localizadas en la línea media requerirán disección  bilateral por el alto riesgo de diseminación en ambos lados (6,67,77). Tomando en cuenta estos conceptos, se tomo la decisión para el tipo de linfadenectomías realizadas. 

Según la 6ta edición de clasificación TNM para tumores malignos, para poder llevar a cabo una clasificación  patológica adecuada se considera recomendable un mínimo de 6 ganglios en el espécimen quirúrgico de las disecciones selectivas (78). En la serie la media fue de 9 ganglios. Se reportan hasta  25 nódulos por pieza (19,20,79). Mata & col señalaron  9 (58) y Pacheco & col GT reportaron 8 y 23 para las laterales y supraomohioideas  (59). 

El porcentaje de piezas quirúrgicas con metástasis ganglionares de los pacientes con cuellos clínicamente N0, oscila entre 10% y 55,55%, variando de acuerdo al tamaño y a la localización del tumor primario (3,5,9,12,19,20,58-61,64,66,69-74,80-82). La existencia de invasión extracapsular varia entre el 24,4% y 49% (19,20,60,61,64,80-82). Pacheco & col., reportan una sensibilidad y especificidad del 77,27% y 77%, para la clasificación clínica por etapas (59). Pitman & col., indican 90% de sensibilidad a la palpación (20). El elevado porcentaje de  ganglios patológicos y la presencia de invasión extracapsular de los pacientes sin evidencia de adenopatías clínicas  y las controversiales tasas de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de la clasificación clínica del cuello, obtenidas en la presente  publicación y las ya comentadas, corroboran el valor de las  disecciones cervicales como instrumento estadificador confiable de las neoplasias malignas de cabeza y cuello  (3,8,19,20,64). 

En la literatura la localización y el tamaño tumoral predominante están representados por la cavidad oral y los T2  (19,64,66), similar a lo reportado en el actual trabajo. 

Factores como tamaño tumoral, localización del primario, invasión vascular e invasión neural, necrosis y reacción desmoplasica son señalados como predictores de metástasis ganglionares (2,5,9,13,41,61,82), sin embargo no se determinó correlación estadística.

La evolución a procedimientos selectivos ha determinado la modificación a incisiones más apropiadas,  respetando los preceptos básicos de exposición adecuada, viabilidad de los colgajos, cobertura de estructuras vitales y estética en la reconstrucción. Trazos ipsilaterales o bilaterales, como el único transverso o el de “Palo de Hockey” son señalados como idóneos para este tipo de disecciones (5,27,41,83). En la cátedra de otorrinolaringología, la caracterización de la incisión de colgajo superior adaptable o “Francisque”, ha permitido contar con un abordaje cervicofacial útil para  distintas localizaciones de las neoplasias  primarias (29) (Figura 3).

Figura 3.  Incisiones de acuerdo al tipo de  disección cervical selectiva. a) Única transversa para niveles ganglionares I al III (27) . b) Cervicofacial de colgajo superior adaptable para niveles I al III con ganglios parótideos (GP) (29). c) Palo de Hockey para niveles II al IV (30).

Las complicaciones asociadas a las disecciones en general, están representadas por infecciones de la herida, hemorragias y necrosis de los colgajo (2,5,9,28,39,52-59,84,85). La ausencia de manipulación o sacrificio del nervio espinal y el plexo cervical ubicados en el nivel V, durante los procedimientos selectivos, evitarían el dolor o alteraciones funcionales del hombro y parestesias cutáneas, frecuentes en los  radicales  (2,8,12,41,65,79,84). El edema de la cara esta asociado a la ligadura de la vena yugular interna en las linfadenectomias radicales  (8,12,41,84,85). La mortalidad operatoria se sitúa entre 2,54% y 7,7%  (2,9,39,52,53,59,84).  El tipo de complicaciones y la baja mortalidad postoperatoria en las disecciones estudiadas representa uno de los principales argumentos, para su uso, respecto a las radicales. 

Factores como la radioterapia previa, bilateralidad, tamaño tumoral y  algunas cirugías del primario que incluyen apertura de la mucosa faringea, incrementan la morbilidad (41,53,84,85). El tamaño tumoral como factor pronostico se corrobora con lo referido.

Se describen en pacientes con cuello clínico N0, porcentajes de recidivas dentro del campo operatorio, que oscilan entre 0% a 10% con especimenes quirúrgicos sin adenopatías  histológicas y entre 7% a 20%   con metástasis confirmadas. Sin diferencias respecto a los procedimientos selectivos y radicales (9,20,50,64,75,80,82-88). Pelliteri & Col. refirieron  11,1% y 4,8% en piezas con metástasis provenientes de disecciones niveles I al III y II al IV  (86).

Myers et al  (89), indican un porcentaje de sobrevida de 81% y 72% a los tres y cinco años en pacientes sometidos a disecciones electivas. Los porcentajes de recidivas y mortalidad se reducen con la disección electiva por encima de la política de observación  y espera de aparición de adenopatías clínicamente evidentes  (12,15,50,66,84,87-91). Diversos autores señalan una sobrevida entre 9% a 66% y 74% a 82%, de acuerdo a la presencia o no de metástasis histológicas, en pacientes sometidos a procedimientos selectivos por neoplasias primarias de  distintas ubicaciones  (9,72-74,81).

 

Aunque inicialmente las disecciones selectivas estaban indicadas como procedimientos para clasificación por etapas en pacientes N0. Se reconoció su valor terapéutico en los casos con ganglios histológicamente negativos (19,66). Posteriormente se amplió la indicación a la etapa clínica N1 (19,65,92). La adición de radioterapia posterior a procedimientos selectivos con ganglios metastásicos, ofrece tasas de control locoregional  comparables con las disecciones más extensas seguidas de radioterapia. Sin embargo, no mejora la sobrevida (12,19,65,67,75,80,86,92,93,94).  La inclusión de quimioterapia disminuye aun mas las recidivas cervicales y si posee un impacto favorable en la sobrevida global (95-96). Las disecciones selectivas permiten la  identificación de aquellos pacientes con enfermedad metastásica oculta que pueden requerir y beneficiarse de tratamientos adyuvantes adicionales  (2,6,41,67).

Mas de la mitad de los pacientes con recidiva local presentaban metástasis cervicales y no recibieron radioterapia postoperatoria debido a las largas listas de espera y las frecuentes pausas en el tratamiento radiante por deterioro de las maquinas  (26).

Además de la presencia de metástasis ganglionares, otros factores pronósticos que se correlacionan con la recurrencia y la sobrevida son  la invasión extracapsular  y el tamaño del tumor. Son usados como  indicación para  tratamiento adyuvante  (2,9,12,13,19,41,61,64,74).

La presencia de ganglios metastásicos como factor pronostico para la disminución de la sobrevida, respecto a los pacientes que no la tienen, se constata con las publicaciones  revisadas. La correcta administración de radioterapia postoperatoria en aquellos que así lo requieran, es necesaria para prevenir la aparición de recidivas locoregionales.