Cardiología
Pericarditis por Mycobacterium tuberculosis complicada con derrame pericardico y pleural derecho en un adolescente asiático. A propósito de un caso
Introducción
El pericardio es una membrana serosa
compuesta de dos capas: parietal y
visceral (1) separadas por 15-35ml de ultrafiltrado de plasma.
La función principal del
pericardio es proporcionar protección mecánica , reducir la fricción con las
estructuras adyacentes y ejercer un efecto hemodinámico sobre las aurículas y
los ventrículos (2). El
pericardio puede ser afectado por una
serie de agentes infecciosos, traumáticos, inflamatorios, autoinmunes, metabólicos
o enfermedades sistémicas.(1) Microorganismos como el Mycobacterium
tuberculosis es responsable del 4% de los casos de pericarditis y 7% de los
casos de derrame pericardico severo que genera taponamiento cardiaco (3)
a pesar de las mejoras en los sistemas sanitarios y el uso de fármacos
antituberculosos . En el siglo XIX el médico vienés Rokitansky identifico a la
tuberculosis como causa de pericarditis después de haber estudiado mas de 30000
autopsias. (4) El pericardio puede infectarse por diseminación hematológica,
linfática (ganglios bronquiales, mediastinales)
y por contigüidad. Existen cuatro estadios patológicos de pericarditis
por TBC : 1-exudado fibrinoso con leucocitosis inicial a predominio de polimorfonucleares, formación
de granulomas con macrófagos, 2) derrame seroso serosanguinolento con exudados
de predominio linfocitario con monocitos y células grasas ,3) reabsorción del
derrame con organización de granulomas caseificantes y engrosamiento pericardio
por fibrina, 4) cicatrización constrictiva reemplazo de material fibrinoso y
granulomatoso por fibrosis que constriñe las cámaras cardiacas. (5) La
pericarditis tuberculosa, se presentó en
aproximadamente el 1 % de todos las autopsia por tuberculosis y en el 1
% al 2 % de los casos que presentan TB pulmonar. (6) La
pericarditis tuberculosa se presenta clínicamente en tres formas: derrame
pericárdico, pericarditis constrictiva y la combinación de derrame y
constricción. La presentación clínica es variable debiendo ser considerada en
todos los casos de pericarditis sin un curso de instalación rápido. El derrame
pericárdico tuberculoso usualmente se desarrolla insidiosamente, presentando
síntomas sistémicos no específicos, como fiebre, sudoración, fatiga y pérdida
de peso. (7) La disnea de esfuerzo puede deberse
a compresión del corazón o restricción pulmonar debido a la presencia de
derrame pericardico grande y derrame pleural. El derrame pericárdico causa
alteraciones electrocardiográficas no específicas, como una reducción en el
voltaje del QRS (definido como suma de las ondas R + S en D1 + D2 + D3 < 15
mm) y un aplanamiento difuso de las ondas T. En presencia de derrame
pericárdico severo y taponamiento cardíaco puede observarse alternancia
eléctrica (cambios de la morfología y voltaje del complejo QRS a latidos
alternos) debida al bamboleo del corazón que lo aproxima o lo aleja de la pared
torácica.
El electrocardiograma suele poner de manifiesto bajo voltaje del complejo QRS y
aplanamiento o inversión generalizada de las ondas T, con onda P anormal(1) ,ancha
y bimodal.
La descripción radiológica de derrame
pericardico permite evidenciar el aumento de la tamaño de la silueta
cardiaca en más del 90 % de casos (
forma de botella de agua) , y derrame
pleural en el 40 % al 60 % de casos
La
ecocardiografia es una técnica no invasiva de elección en la detección,
cuantificación, seguimiento en pacientes con derrame pericardico,utilizando el
eje paraesternal largo para cuantificación del mismo , considerándose derrame
pericardico leve <10mm (solo
posterior),10-20mm moderado (100-500cc
anterior y posterior) 20 y > severo ( + 500cc), (8).
La pericardiocentesis guiada por ecocardiograma transtoracico con acceso subxifoideo es la técnica efectiva
en el manejo de derrame pericardico severo y/o taponamiento cardiaco, con
objetivo terapéutico y diagnostico por el estudio citoquímico y citomorfologico
del liquido extraído. Sin embargo en los
pacientes con pericarditis con derrame pericárdico puede ser difícil identificar
Mycobacterium tuberculosis en el
liquido pericardico , por lo que el
cultivo negativo de liquido no descarta el diagnostico . En caso de coexistencia de derrame pleura e
realiza determinación de
adenosindesaminasa (ADA), cuyo valor superior a 45 U es muy sugestivo de tuberculosis (3) .
La prueba de tuberculina (PPD) positiva apoya pero no confirma el diagnostico
.La biopsia pericardica via subxifoidea
tiene un valor predictivo positivo alto, (3) sensibilidad de
100 vs 33 % en relación con la pericardiocentesis (9)
OBJETIVO:
Presentar un caso de
pericarditis tuberculosa con derrame pericardico severo y derrame pleural
derecho en paciente adolescente de
origen asiático y procedencia rural, el cual presenta características de
especial relevancia por su presentación clínica
y repercusión hemodinámica.
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