La primera colecistectomía realizada en nuestro país fue descrita por Salvador Córdova, en la segunda década del siglo pasado ⁽⁵⁾. Posteriormente la ejecutarían Luís Razetti y David Lobo en el Hospital Vargas de Caracas. El grupo de cirujanos compuesto por los doctores Luís Arturo Ayala, Eduardo Souchon, Rafael Belloso y Leonardo Henríquez, fueron los pioneros en la técnica laparoscópica, en el Hospital de Clínicas Caracas, en junio de 1989 ⁽⁶⁾.

El sexo femenino y la quinta década de edad predominan en la patología biliar litiasica según la literatura consultada ^(1,2,7,8). En la presente casuística, el género y el grupo etario se correlacionan con lo descrito.

La mitad de los pacientes no sometidos a colecistectomia después de un episodio inicial de cólico biliar persistente, colecistitis aguda, litiasis de la vía biliar o pancreatitis, pueden presentar recurrencias o complicaciones asociadas como empiema vesicular, perforación vesicular, colangitis e ictericia obstructiva. Las readmisiones ocasionan aumentos en los costos hospitalarios. El procedimiento quirúrgico a tiempo reduce los reingresos de emergencia y las complicaciones asociadas hasta en un 4%. Determina cirugías menos dificultosas, reduce el tiempo operatorio, disminuye las morbilidades postoperatorias y la mortalidad ^(2,9,10).

La colecistectomía abierta se realiza todavía hasta en el 25 % de los turnos electivos y en 30% en situación de emergencia ^(3,7). La técnica abierta puede ser una alternativa eficaz para el manejo de la litiasis vesicular sintomática, evitar sus complicaciones y una opción donde las instituciones no cuentan con la infraestructura necesaria para realizar cirugías laparoscópicas. Según Estepa & col. el procedimiento abierto fue realizada en 147 pacientes electivos con diagnostico de litiasis vesicular, de manera segura y con evolución favorable ⁽¹⁾. Sigue siendo parte del repertorio de lo cirujanos y la decisión de su ejecución dependerá de la disponibilidad de recursos y del criterio del cirujano ^(8,11).

Los procesos inflamatorios como la colecistitis aguda dificultan la ejecución de las colecistectomías. Algunos autores recomiendan antibióticoterapia y posponer el procedimiento, indicando como beneficios la disminución en el dolor y tiempo de hospitalización. Otros indican no existir diferencia en cuanto a infecciones postoperatorias o lesiones de la vía biliar y menor tiempo de hospitalización al realizarlas antes de los siete días de presentación o después de las seis semanas ⁽⁹⁾. Los enfermos con colecistitis aguda deben ser sometidos a intervención quirúrgica de manera temprana al inicio de la patología. El porcentaje de mortalidad y morbilidad de la colecistitis aguda se ubican entre 0 a 10% y 7% a 26%, respectivamente. En aquellos pobres candidatos para cirugía debe sopesarse el riesgo operatorio con los problemas recurrentes litiasicos ⁽²⁾. La necesidad de cirugía a tiempo determinó la ejecución de las colecistectomías abiertas en los turnos electivos y de emergencia en la actual serie.

El empiema vesicular es una complicación poco frecuente de las colecistitis, con una incidencia del 2,4%. La vesícula se encuentra típicamente obstruida por cálculos y en la gran mayoría de los casos se cultivan microorganismos como los anaerobios ⁽¹²⁾. La perforación vesicular ocurre en el 5% a 10% de las colecistitis agudas ⁽¹⁾.

La colecistectomía subtotal y la colecistostomía representan alternativas útiles, cuando la remoción total de la vesícula es técnicamente muy difícil, como en el empiema vesicular, o cuando la condición del paciente es tal que la intervención debe hacerse de la manera más simple y rápida. En la primera se abre la vesícula en el fondo, se evacua el contenido y se ejecuta una escisión vesicular subtotal. En la segunda se coloca una jareta en el fondo y se practica una incisión. Se aspira el contenido, se remueven los cálculos y se emplaza una sonda de Foley como drenaje; en otro tiempo se completa la colecistectomía ⁽¹³⁾. El elevado numero de empiemas vesiculares del estudio se asocio al retardo en la consulta por parte del paciente por cuestiones económicas y de traslado. Ambos procedimientos descritos fueron de gran valor en la resolución quirúrgica de este tipo de patología.

Durante el Congreso de la Sociedad Alemana de Cirugía en 1913, Hans Kher estableció las indicaciones principales de drenaje de la vía biliar principal. Su nombre es conocido por el tubo de drenaje en forma de “T” usado para tal fin. A principios de la década de los años treinta en el Tercer Congreso Argentino de Cirugía, Pablo Mirizzi presentó la colangiografía intraoperatoria mediante la inyección de lipiodol en el árbol biliar. Se le recuerda por el síndrome que lleva su nombre. En Venezuela, la primera colangiografía la ejecutó Ricardo Baquero González en el Centro Medico de Caracas en 1948 ⁽⁶⁾.

Aproximadamente el 10% de los pacientes sometidos a colecistectomía poseen litiasis de la vía biliar común. Las alternativas para su remoción incluyen la exploración intraoperatoría o la colangiografía retrograda endoscópica, antes o después de la cirugía. Ambas opciones son seguras e igual de eficaces, dependiendo la elección de la accesibilidad al procedimiento y de la experiencia del cirujano o endoscopista ⁽¹⁴⁾. Una vez removidos, la colecistectomía es recomendada tan pronto sea posible para evitar nuevos episodios. La colangiografia retrograda endoscópica con esfinterotomía sin colecistectomía no es el tratamiento definitivo, se asocia con nuevas readmisiones por complicaciones como la colecistitis aguda ⁽¹⁰⁾. La colangiografía intraoperatoria representa una opción como estudio de evaluación de la vía biliar posterior a la remoción de los cálculos ⁽²⁾.

La colangitis aguda es una emergencia quirúrgica y requiere pronta descompresión biliar ⁽³⁾. Todos los pacientes con colangitis aguda requieren drenaje y limpieza de la vía biliar como tratamiento definitivo. La colangiografía retrograda endoscópica representa el estándar de oro para el diagnóstico y tratamiento. Posterior a la resucitación con líquidos e inicio de la antibióticoterapia, esta indicado el procedimiento. Si la alternativa endoscopica no es posible, la intervención operatoria esta indicada, mediante exploración quirúrgica con descompresión y remoción de los cálculos ⁽¹⁵⁾. Si el paciente esta inestable se emplaza un tubo de drenaje en T de manera temporal que permita estabilizar las condiciones fisiológicas y en otro tiempo realizar un nuevo intento ⁽²⁾. Todos los conceptos mencionados relativos a patología de la vía biliar común se tomaron en cuenta para la resolución de los pacientes de la casuística.

Las infecciones de la herida quirúrgica, las hemorragias transoperatorias, la filtración de bilis del fondo vesicular y el daño del conducto biliar mayor, se encuentran entre las principales complicaciones de la colecistectomía ⁽¹³⁾.

En una extensa revisión de la literatura fue reportada una mortalidad perioperatoria después de la colecistectomía entre 0 a 0,3%. Las complicaciones incluyen lesión de la vía biliar (0,1-0,3%) fuga biliar (0-0,1%), peritonitis (0,2%), sangramiento (0.1-0.5%), absceso intraabdominal (0,1%) e infección de la herida ⁽³⁾. No existe diferencia en ambos procedimientos en cuanto al porcentaje de lesiónes de la via biliar, fugas de bilis u otras complicaciones operatorias ^(3,11,16-18). El porcentaje de morbilidad tranoperatoria y postoperatoria mediata de la serie se asoció al elevado numero de empiemas vesiculares, sin embargo representaron complicaciones que pudieron resolverse sin secuelas graves. No hubo lesión de la vía biliar, ni mortalidad.

La actual pandemia de la COVID 19 determina algunos aspectos a tomar en cuenta para el tipo de abordaje quirúrgico en el manejo de este tipo de pacientes y las precauciones a considerar para la protección del personal sanitario ⁽¹⁹⁾.