El genero femenino y masculino vino representado por la misma cantidad. La edad de los pacientes osciló entre 15 y 58 años, con una media de 36 años. El mayor número de las infecciones cervicales profundas se situó entre la segunda y tercera década de la vida; la mayoría de las mucormicosis se ubicó en la década de los cincuenta. La mitad de la casuística fueron intervenidos quirúrgicamente por el diagnosticó de fascitis necrotizante cervical por la presencia de eritema o parches necroticos en piel asociados con enfisema subcutáneo (Figura 2a y 2b). Un 25% presentó infección cervical profunda con colecciones purulentas extensas que comprometían los espacios suprahioideo, infrahioideos y longitudinal, incluso con prolongación bilateral y hacia la piel del tórax superior, sin enfisema. El otro 25% acudió por dolor, edema facial, congestionamiento nasal, rinorrea sanguinolenta y fiebre asociándose con rinitis fúngicas invasivas. Una enferma desarrollo proptosis y pérdida de la visión. El compromiso de la enfermedad en la cavidad oral se constató por la presencia de una ulcera oscura, necrotica y dolorosa en el paladar duro (Figura 2c).

Figura 2. Imágenes de hallazgos clínicos y radiológicos. a y b) Parches de piel necrotica en la fascitis necrotizante. c) Área ulcerosa, oscura, necrotica y dolorosa en el paladar duro en uno de los casos de mucormicosis.d) Evidencia en la tomografía de gas en tejidos. Demarcado en círculo y rectángulo rojo.

La etiología odontògena fue la más común en las infecciones cervicales profundas y en las fascitis necrotizantes. Un paciente se asoció a un proceso infeccioso otologico y otro a un procedimiento dental. Un enfermo acudió por el diagnostico de un quiste branquial sobreinfectado y recidivante. La causa permaneció desconocida en un caso. Un tercio de la serie presentó antecedentes de diabetes o enfermedades hemato oncológicas.

El 16,6% acudieron con disnea por el efecto compresivo de la colección expansiva sobre la vía aérea. Idéntico porcentaje de pacientes presentaron trismo. La nasofibrolaringoscopia permitió sospechar la presencia de rinitis fúngica invasiva y la evaluación de la vía aérea superior en la serie. Se solicitaron radiologías cervicotorácicas, ecosonogramas o tomografías en todos los casos, de acuerdo a la disponibilidad del tipo de estudio en la institución. Mediante los estudios radiológicos se pudo evidenciar el compromiso de las estructuras anatómicas faciales y la extensión de los espacios cervicales y la presencia de gas en los tejidos (Figura 2d). Los pacientes revelaron la presencia de leucocitosis e incremento del porcentaje de neutrofilos. Se constató una relación entre los neutrofilos y linfocitos mayor de 1,6%.

Todos los casos asociados a compromiso de la vía aérea requirieron la ejecución de traqueotomías en la primera cirugía para asegurarla. Las heridas quirúrgicas iniciales fueron realizadas de acuerdo al espacio comprometido y al tipo de patología. Todas las mucormicosis se abordaron por rinotomía lateral. Las transversas y laterales fueron las más comunes en cuello. Dos casos cervicales a traves de una incisión de Kocher y de Garriga, respectivamente. En el paciente asociado a enfermedad otologica infecciosa, se practicó un trazo retroauricular similar al de Fish tipo A (Figura 3 a-e).

Figura 3. Esquema de incisiones cérvicofaciales. a) Rinotomía lateral, b) Transversa. Incisión superior de Garriga. c) Lateral. d) Kocher. Incisión inferior de Garriga. e) Retroauricular o de Fish tipo A.

En la intervención quirúrgica inicial de la serie, se evacuaron las colecciones purulentas y se realizo desbridamiento quirúrgico de todo el tejido necrotico. La dificultad técnica para la remoción de este ultimo y el compromiso de varios espacios, determino la colocación de gasas con sulfadiazina de plata y cierre temporal por simple aproximación para cirugía de revisión. Un tercio de la casuística requirió extirpación de piel comprometida. Todos los pacientes fueron admitidos en el área de cuidados intensivos para completar su recuperación fisiológica con reposición de líquidos y electrólitos. Se mantuvo el tratamiento con antibióticos.

Cuarenta y ocho horas después de la intervención quirúrgica inicial, se realizó la cirugía de revisión. Se constato la presencia de colección purulenta y tejido necrotico residual, se dreno y removió, respectivamente. Seguido de lavado abundante con soluciones fisiológicas y yodadas. El cierre definitivo y la colocación de drenajes temporales vinieron determinados por los hallazgos de la cirugía de revisión (Figura 4a y b). Un paciente con mucormicosis requirió exenteración orbitaria en la segunda intervención. Un solo caso con fascitis necrotizante cervical necesitó una segunda cirugía de revisión para cierre definitivo (Figura 4a-d).

Figura 4. Imagen de paciente con infección cérvicofacial profunda sometido a cirugía de revisión. a) Eritema y enfisema en región cervical anterior por fascitis necotizante. b) Desbridamiento de tejido necrótico en intervención inicial. c) Tejido necrótico residual previo a primera cirugía de revisión. d) Cierre temporal previo a cierre permanente en segunda cirugía de revisión.

Se procesaron cinco cultivos en pacientes con fascitis necrotizante, tres señalaron especies de Staphylococcus y los otros dos fueron indicados sin presencia de gérmenes. El diagnostico de mucormicosis se estableció por la presencia de hifas al estudio histopatológico.

La terapia antibiótica más frecuente en las infecciones cervicales profundas de varios espacios y en las fascitis necrotizantes fue doble, con combinaciones que incluyeron penicilina cristalina a dosis anaerobicidas o cefalosporinas de tercera generación asociadas a metronidazol o clindamicina.

Una paciente con fascitis necrotizante presentó un accidente de la vena yugular interna en la cirugía inicial y requirió la ligadura del vaso venoso (Figura 5a y b). Otro con la misma patología, falleció asociado al shock séptico por la fascitis necrotizante. Todos aquellos con defectos en piel fueron evaluados por el servicio de cirugía plástica para resolución quirúrgica posterior.

Figura 5. a) Maniobra digital a ciegas para el drenaje digital de colecciones purulentas ubicadas por debajo del músculo esternocleidomastoideo. b) Desgarro accidental de la vena yugular interna durante la maniobra. Fue necesaria la ligadura de la vena citada.