Cirugía de cabeza y cuello
Diagnóstico quirúrgico de la masa cervical
Discusión
Luís Razetti y Pablo Acosta Ortiz argumentaron varias posibilidades diagnosticas en la etiología de las masas cervicales, en pacientes intervenidos quirúrgicamente del Hospital Vargas de Caracas durante las dos primeras décadas del siglo pasado (11-13). Alejandro Calvo Lairet y Francisco Montbrum indicaron la ejecución de vaciamientos ganglionares en pacientes con escrófulas (14). Jorge González Celis, Armando Márquez Reverón, Heredia & col. y Aure & col. señalaron la conducta a seguir ante un bulto cervical en distintos periodos de tiempo (15-18). Una adecuada historia clínica puede guiar en el diagnóstico diferencial. La edad del enfermo es un dato primordial en la búsqueda de la etiología de la masa cervical. Determinados grupos etarios exhiben cierta frecuencia relativa de algunos tipos de nódulos en el cuello (4). Los quistes congénitos se presentan con más frecuencia en la edad pediátrica hasta el inicio de la edad adulta. Los casos inflamatorios son más comunes por debajo de los cuarenta años. Por encima de la última edad citada, se incrementan las neoplasias especialmente las malignas (5,18, 19). El promedio de edades por categorías de la serie se ajustó a lo descrito en la literatura consultada. La localización es la segunda variable que es particularmente importante en el diagnóstico diferencial. Las lesiones congénitas son bastante constantes en su ubicación. En lo que concierne a las neoplasias, su posición es importante tanto diagnostica como pronostica. El carcinoma de mucosa cervicofacial y la enfermedad inflamatoria sigue una diseminación linfática ordenada (4-6). La presencia de una masa en la cadena ganglionar linfática puede ser la clave para identificar un tumor primario o el sitio de infección, lo que permite diferenciar el tipo de masa cervical (7,20). Las posibilidades diagnosticas del triángulo anterior son más amplias que las del triángulo posterior, esto obedece a la ubicación constate de patologías congénitas quisticas como los tiroglosos en la línea media y los branquiales a todo lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. La presencia de las glándulas salivales y un mayor número de grupos ganglionares determinan la aparición de procesos inflamatorios frecuentes como las linfadenitis, granulomatosis, sialoadenitis y neoplasias primarias o metastasicas (3,4,7). Las lesiones congénitas son poco comunes en el triángulo lateral. Los linfomas, neurinomas y las metástasis de primario infraclavicular son frecuentes en este espacio (5). En el presente estudio se constató que la mayor parte de los tumores cervicales de causa específica se presentan en localizaciones bastante predecibles dentro de grupos de edad característicos. Esto permite un método sistemático para establecer el diagnóstico diferencial. Cada caso debe ser valorado de manera individual (4). Los estudios imagenologicos como el ultrasonido y la tomografía permiten diferenciar entre masas sólidas, liquidas y vasculares, así como la contigüidad a estructuras vitales. Algunas pruebas serológicas determinan la presencia de enfermedades infecciosas (1-3). El ultrasonido es útil para ayudar a diferenciar masas sólidas de quísticas. Es de especial utilidad para distinguir quistes congénitos de ganglios linfáticos o de tumores glandulares sólidos que se presentan en las mismas localizaciones, como la cadena cervical superior, la línea media anterior y el área submandibular. La tomografía computarizada se ha convertido en la prueba no intervencionista individual más útil en los casos difíciles de diagnosticar. Establece la localización dentro de un grupo de ganglios o una glándula; delimita la vascularidad al usar contraste endovenoso. Los cambios de lucidez dentro de los ganglios, el tamaño mayor de 1,5cm y la perdida de nitidez de los bordes ganglionares son signos útiles para el diagnóstico del carcinoma metastásico dentro de las adenopatías (4-6). La punción con aguja fina guiado por ecosonografía simboliza un paso fundamental en el diagnostico histológico de la masa, pero su especificidad dependerá de la experiencia del patólogo. Permite diferenciar entre una masa quística de una inflamatoria, y una neoplasia benigna de una maligna. La aspiración del contenido en los quistes congénitos, da un líquido lechoso que contiene con frecuencia cristales de colesterol. Es el estudio de elección para las neoplasias de las glándulas salivales y las metástasis de carcinoma escamoso (1,3,21,22). Aunque la punción es sugestiva del linfoma, la biopsia es el estudio ideal para su diagnóstico (5). El ganglio linfático debería ser removido en su totalidad, manteniendo en lo posible la capsula intacta para facilitar su categorización (23). Para los tumores de partes blandas también es necesario un núcleo de tejido representativo (5,24). La crisis económica y del transporte público ocasiona dificultades para procesar los estudios histológicos preoperatorios y para el traslado de las muestras, cerrando las posibilidades para precisar la etiología de las masas cervicales. Esto determinó la ejecución en ocasiones de procedimientos quirúrgicos diagnósticos y terapéuticos, sustentados solo en una apropiada historia clínica y en algún único estudio imagenologico. Representando una alternativa que evitó la demora, especialmente en casos sospechosos de neoplasias (25). Esta situación fue especialmente evidente en la cuarentena por la covid 19. Las masas cervicales asociadas a procesos inflamatorios e infecciosos son las causas más frecuentes en niños y adultos. Se asocian con síntomas agudos y con procesos infecciosos de la vía aérea superior. Las vías linfáticas determinan la presencia de linfadenitís reactivas por el drenaje de procesos sépticos de la cara y de la vía aéreo digestiva superior. Estos nódulos pueden ser necroticos y poseer contenido fluido. Usualmente se resuelven espontáneamente con tratamiento medico, raramente es necesario extirparlos. La persistencia después de varias semanas es la principal indicación quirúrgica (5). Las adenopatías cervicales secundarias a infecciones por tuberculosis ocurren hasta en un 80% a 90% de pacientes sin patología pulmonar. La prueba cutánea de derivado proteico purificado (PPD) puede resultar positiva en un 74% a 96% de los enfermos. Sin embargo, no provee suficiente evidencia para hacer el diagnostico de infección mycobacteriana cervical; es necesario identificar el bacilo en un cultivo o muestra de tejido. La biopsia permite además descartar otras patologías, dos pacientes de la categoría neoplásica se asociaron con tuberculosis de cuello y recibieron tratamiento adicional contra el bacilo de Koch (26,27). Aunque Aure & col. indicaron a finales de los años setenta, la ausencia de escrófulas en su evaluación de masas cervicales en el Hospital Universitario de Caracas (18). El número de pacientes con diagnóstico de tuberculosis se ha incrementado en el periodo de tiempo evaluado respecto a años anteriores (Grafico 1). La grave situación sanitaria ha determinado un importante incremento de esta patología en el país (25). 
Grafico 1. Incremento de los casos de masa cervical asociados a tuberculosis sometidos a intervención quirúrgica como parte de su esquema de diagnostico. Grafico propio de uno de los autores (JCVP).
La obstrucción mecánica por litiasis del conducto de Wharton ocasiona la aparición de episodios repetidos de inflamación de la glándula submandibular. La persistencia y la frecuencia de los ataques determinan la necesidad de ejecución de procedimientos como la submaxilectomía a través de una herida quirúrgica transversa (28). Según varias instituciones venezolanas, la inflamación crónica por litiasis seria la indicación quirúrgica más frecuente por patología inflamatoria en glándulas salivales y su diagnóstico diferencial más frecuente seria con las infecciones (15,29-31). El tumor de Kuttner o sialoadenitis crónica esclerosante es una lesión seudotumoral benigna, descrita por primera vez por el cirujano polaco Hermann Kuttner en 1896. Afecta predominantemente a las glándulas salivales submaxilares, se presenta como una masa indolora de lento crecimiento acompañada en ocasiones de dolor al deglutir. Es una entidad poco reconocida y erróneamente diagnosticada como otros procesos inflamatorios o neoplásicos. Histológicamente se caracteriza por fibrosis y dilatación de los conductos por infiltrado polimorfo T y B policlonal (32). La extirpación de la glándula puede ser diagnostica y terapéutica (33). R. Hunczowski describió los quistes y las fístulas branquiales por primera vez en 1789. La interpretación de una serie de estudios embriológicos, permitieron precisar la etiología de este tipo de patología a H. Meyer. Su desarrollo se asoció con la falta del cierre del ducto faríngeo del segundo arco branquial. Las anormalidades congénitas por debajo del hueso hioides estarían comunicadas con la faringe (14). A principios de la década de los años veinte del siglo pasado, Walter Sistrunk diseñó su intervención para la extirpación del quiste tirogloso, sustentado en la comprensión del descenso de la glándula tiroides desde la base de la lengua hasta su posición definitiva, durante la etapa embriológica (34). Los quistes tiroglosos son estructuras de la línea media anterior del cuello. Los branquiales se observan a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Ambas patologías suelen aparecer después de una infección de vías respiratorias altas (5,17). El tratamiento contempla la ejecución de incisiones transversas sobre el bulto y su extirpación completa, incluido el trayecto fistuloso hasta la base de la lengua en el primero y la faringe en el segundo (3). Desde 1957 hasta finales de los setenta, Bernardo Guzmán, Carlos Hernández, Heredia & col., y Aure & col. señalaron hasta treinta casos de fístulas y quistes tiroglosos, sometidos a intervención quirúrgica en varios centros capitalinos. Indicaron el alto número de recidivas posterior a cirugías incompletas, así como el valor de un procedimiento apropiado que incluya el trayecto fistuloso hasta la base de la lengua, según lo indicado por Walter Sistrunk (17,18,35,36). El timo ectópico se presenta como un quiste residual en el trayecto embriológico del tercer saco branquial durante su descenso al mediastino. El diagnostico se establece con la confirmación histológica posterior a su extirpación total (5). Todas las consideraciones relacionadas con la patología congénita se evidenciaron en la actual casuística. Un cuarto de la categoría congénita presentó varios episodios de infecciones cervicales. La crisis social y económica ocasionó una disminución progresiva de los turnos quirúrgicos electivos para la resolución definitiva de los quistes congénitos, en la Cátedra Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario de Caracas a partir del 2012. Esto coincidió con la aparición de abscesos cervicales extensos como complicación por sobreinfección de los quistes (14) (Grafico 2). 
Grafico 2. Intervenciones quirúrgicas por quistes congénitos y drenaje operatorio de abscesos cervicales extensos por patología quistica sobreinfectada. Grafico propio del autor (JCVP). Los linfomas son un grupo heterogéneo de enfermedades linfoproliferativas y se clasifican como Hodgkin y no Hodgkin. Usualmente se presentan como masas indoloras de crecimiento progresivo. Ambos se dividen en subtipos, que determinan el pronóstico y el tipo de tratamiento. El primero presenta un pico de incidencia en la sexta década de la vida, involucra los ganglios linfáticos y la variedad nodular esclerosante es la más común. El promedio de la segunda se ubica en 42 años y frecuentemente es extraganglionar. Los de grado intermedio son los más frecuentes (19,24). La literatura internacional y varias instituciones venezolanas coinciden en que la glándula submandibular posee una mayor frecuencia de neoplasias malignas que en la parótida, representando el carcinoma mucoepidermoide y el adenoideo quístico los más comunes. El adenoma pleomorfico es el tumor benigno más usual. El tratamiento quirúrgico es recomendado para todos los tipos histológicos. Las disecciones cervicales estarían indicadas de acuerdo al tamaño tumoral, grado de diferenciación o por presencia de adenopatías (30,31,37-42). Bernardo Guzmán Blanco señaló la contigüidad de los grupos ganglionares como un justificativo para las linfadenectomías de cuello (29). La incisión cervicofacial de colgajo superior adaptable surgió como un trazo para la extirpación de neoplasias parotídeas y de conducto auditivo externo, que requerían algún tipo de disección cervical, sin embargo su uso para la identificación de la rama marginal del nervio facial resulto apropiada en las lesiones voluminosas de la región submandibular (9). Los tumores de partes blandas provienen del tejido mesenquimal. Se distribuyen en benignos y malignos de acuerdo al grado de diferenciación. Los lipomas y neurofibromas se encuentran entre los más frecuentas en el área de cabeza y cuello (23). El último tipo histológico señalado representó uno de los más frecuentes, en un reciente estudio nacional. El tratamiento quirúrgico implica la exeresis local amplia (43). El carcinoma escamoso es la lesión metastasica del cuello más común. La exploración en quirófano es necesaria si el examen físico, los estudios de imágenes o endoscopicos no evidencian el sitio del tumor primario. La ubicación de la adenopatía dirigirá al cirujano en la búsqueda de las áreas sospechosas. La localización en zona II corresponde a la orofaringe y la supraclavicular en sitios como el tórax o abdomen (3). El retardo en la disponibilidad de los turnos quirúrgicos ocasiona la realización de procedimientos quirúrgicos complejos en masas voluminosas que ocasionan la aparición de varias complicaciones durante y después de la intervención (14). La morbilidad descrita en la serie se asoció a este aspecto. Conclusión: La mayor parte de los tumores cervicales de causa específica se presentan en localizaciones bastante predecibles dentro de grupos de edad característicos. Esto permite un método sistemático para establecer el diagnóstico diferencial. La presencia de numerosas estructuras anatómicas en el triángulo anterior determina un mayor número de posibilidades diagnósticas. El procedimiento quirúrgico, previo una adecuada historia clínica, representa un instrumento apropiado para esclarecer el diagnóstico diferencial en los casos indeterminados. Agradecimientos: a la Lic. Mary Cruz Lema de Valls y al personal de la biblioteca del Centro Medico de Caracas por su colaboración en la realización del estudio. |
