Infectología
El Sarampión en Venezuela: pautas médicas
Inmunización activa
Luego del aislamiento del virus del sarampión por Enders y Puebles en 1954 el desarrollo de la vacuna, su puesta a prueba y la aprobación fue bastante rápida (10). La cepa Edmonston, que debe su nombre al joven de donde fue aislada, ha sido utilizada para el desarrollo de diversas vacunas de sarampión incluyendo la usada actualmente en Venezuela, sin embargo otras cepas también han sido utilizada en otras partes del mundo (Shangai, Leningrado y Tanabe). (11).
Actualmente todas las vacunas en uso son a virus vivos atenuados, debido a que la vacuna a virus muertos autorizada en los Estados Unidos en 1963 y utilizada hasta 1967 demostró producir anticuerpos de corta existencia y colocó a muchos de sus vacunados en riesgo de desarrollar una infección atípica de sarampión.
La vacuna del sarampión causa una infección inaparente o leve, no contagiosa. Los anticuerpos protectores se desarrollan en el 95 % de los niños vacunados a la edad de 12 meses o más y en el 98 % de aquellos vacunados a la edad de 15 meses (12,13) (data no publicada del CDC). Aunque los niveles de anticuerpos son inferiores a los producidos durante la infección natural, las evidencias serológica y epidemiológica indican que la vacunación es capaz de producir inmunidad duradera en la mayoría de las personas de por los menos 20 años y quizás para toda la vida (13).
La Academia Americana de Pediatría recomienda rutinariamente, la administración de la vacuna del sarampión (monovalente o triple viral que contiene componente para la prevención de rubéola y parotiditis) en dos dosis. La primera dosis entre los 12 y 15 meses de edad y la segunda entre los 4-6 años de edad, pero puede ser administrada en edades más tempranas en situaciones especiales (durante un brote o antes de un viaje a una región endémica), por lo menos un mes después de la primera dosis (mínimo 28 días). Los niños que no fueron reinmunizados entre los 4-6 años de edad, deben recibir la segunda dosis entre los 11-12 años. Cualquier lactante vacunado antes de la edad de 12 meses debe ser re-vacunado al cumplir el año de edad con las dos dosis de triple viral separadas por al menos un mes de intervalo (2).
El propósito de la segunda dosis es la de inducir inmunidad en el pequeño numero de personas que no responden a la primera dosis (13).
La vacuna de triple viral es preferible a las vacunas monovalentes, siempre que se quiera proveer de protección contra alguna de las tres enfermedades (sarampión, rubéola o parotiditis), a menos que exista contraindicación para el uso de alguno de los componentes.
Se considera por lo general que una persona es inmune al sarampión si cumple con uno de los siguientes requisitos:
1. Documentación de vacunación adecuada (dos dosis de vacunación siendo la primera administrada al año de edad o más y con un mes (mínimo de 28 días) de separación entre las dosis.
2. Documentación de enfermedad por sarampión diagnosticado por un médico
3. Haber nacido antes de 1957
4. Prueba serológica (ELISA) indicando la presencia de anticuerpos específicos contra sarampión
La administración de la vacuna de sarampión antes del año de edad, no debe tomarse en cuenta para una evaluación vacunación efectiva.
Todo adulto con riesgo aumentado de contraer sarampión debe recibir especial consideración de vacunación. Estas personas en riesgo incluyen:
1. Personas que trabajan en servicios de salud (cuando el sarampión es introducido en una comunidad, las personas que trabajan en los servicios de salud tiene un riesgo incrementado a contraer y transmitir la enfermedad comparado con la población general)
2. Estudiantes universitarios
3. Personal militar
4. Viajeros internacionales a países con prevalencia conocida de sarampión
Además, toda mujer en edad reproductiva (adolescente o adulta prem enopúsica) debe ser considerada para inmunización con triple viral. Aunque en general se considera que personas que nacieron antes de 1957 pueden considerarse inmunes al sarampión, para aquellos que trabajan en servicios de salud se les debe recomendar la vacunación a menos que tengan prueba serológica de inmunidad o historia de sarampión diagnosticada por un médico.
En el más reciente brote de sarampión en los Estados Unidos entre 1988 y 1991 hasta el 30 % de los casos de sarampión ocurrieron en centros médicos y entre 1985 y 1991 de todos los casos de transmisión hospitalaria, 27 % ocurrieron en trabajadores de la salud (13, 14, 15, 16). En las Américas ha habido una contribución significativa de personal de salud no vacunado, como causa de diseminación del virus de Sarampión (3).
Los pacientes con VIH se encuentran con alto riesgo de presentar enfermedad severa si presentan infección por el virus del sarampión, por tanto se recomienda la vacunación con la triple viral para todos los pacientes VIH positivos asintomáticos sin evidencia de inmunosupresión severa ( % CD 4 > de 15 % en menores de 13 años y CD4 > de 200 células / ml en pacientes de 13 años o más), ya que hay estudios donde no hay evidencia de efectos adversos post vacunación contra el sarampión en pacientes con inmunosupresión leve. Pacientes con inmunosupresión severa y pacientes VIH sintomáticos que son expuestos al sarampión deberían recibir profilaxis con inmunoglobulina endovenosa a dosis de 100 ó 400 mg /Kg.
En casos de exposición al sarampión, la administración de la vacuna en las primeras 72 horas posteriores a la exposición debería proveer alguna protección, por lo tanto es preferible su uso en cualquier expuesto mayor de 12 meses de edad, en vez del uso de inmunoglobulina (13). Si han pasado más de 72 horas de la exposición se recomienda el uso de inmunoglobulina a la dosis señalada. Si la inmunoglobulina se administra en los primeros 6 días posteriores a la exposición en una persona no inmune se puede prevenir o modificar la infección por sarampión. La dosis recomendada de Inmunoglobulina es de 0,25 mL/Kg de peso (máximo de 15 mL), vía intramuscular.
La dosis recomendada en inmunocomprometidos es 0,5 mL/Kg (máximo 15 mL). Toda aquella persona expuesta
al sarampión que reciba inmunoglobulina debería ser vacunada no antes de los 5 a 6 meses con la triple viral.
La vacuna trivalente viral es extremadamente bien tolerada y existen muy pocas contraindicaciones para su uso, estas son:
1. Fiebre alta: no debe ser administrada debido a la posibilidad de que una infección intercurrente que este determinando las elevadas temperaturas pueda intervenir con la seroconversión. Sin embargo la vacuna no debe diferirse en la presencia de condiciones leves tales como infecciones respiratorias altas.
2. Inmunosupresión (tal y como fue señalado anteriormente)
3. Embarazo: Se debe evitar el embarazo en los práximos 28 días después de la vacunación. Si una mujer embarazada es inadvertidamente vacunada o se embaraza dentro de las 4 semanas posteriores a la aplicación de la vacuna, ella debe ser aconsejada sobre el riesgo teórico relacionado con el feto, sin embargo no debe ser una razón rutinaria para interrumpir el embarazo. (17)
4. Historia de reacción anafiláctica a la neomicina
5. Administración reciente de inmunoglobulina o productos sanguíneos. Debido a la posible interferencia con anticuerpos presentes en estos productos, la vacunación debería ser retrazada entre 3 y 6 meses
Entre las reacciones adversas asociadas a al vacuna del sarampión cabe mencionar que 10% de los lactantes que reciben la vacuna pueden presentar fiebre leve y un 5 % un exantema generalizado que comienza entre 7 y 10 días después de la vacunación y dura entre 1 y tres días. Las complicaciones neurológicas referentes a la vacuna son raras: la encefalitis o encefalopatía se presenta en 1:100.000 vacunados y la panencefalitis esclerosante subaguda en 1:1.000.000 de vacunados (aunque nunca se ha comprobado que haya sido debida a la vacuna del sarampión).
En muy raras ocasiones se ha reportado trombocitopenia y nunca se ha producido muerte por este factor. A pesar de sugerencias recientes, no existe evidencia de una relación causal entre la administración de la triple viral y el desarrollo de autismo, enfermedad de Crohn o síndrome de Guillain-Barre. (13)
La vacuna se presenta en forma liofilizada y viene con 0,5 ml de diluyente (agua estáril) y una vez reconstituida debe aplicarse por vía subcutánea (0,5 ml) en la región deltoidea. La vacuna reconstituida contiene un equivalente a 1.000 TCID50 (tissue culture infectious doses). Además contiene 25 mg. de neomicina. La vacuna debe conservarse entre 2 y 8 grados centígrados; una vez reconstituida debe desecharse al cabo de 8 horas independientemente de la temperatura a la cual se haya mantenido.
La Organización Panamericana de la Salud ha adoptado una estrategia de vacunación para erradicar el sarampión:
1. Campaña de Vacunación "de puesta al día": Se interrumpe rápidamente la circulación del virus del sarampión en una localidad. Está dirigida a lactantes, niños y adolescentes con una amplia gama de edades (1-14 años), sin importar la historia de vacunación o si ha presentado la enfermedad.
2. Vacunación de "Mantenimiento": Mantener la interrupción de la circulación del virus. Se debe vacunar por lo menos al 90% de cada cohorte nueva de lactantes antes de que cumplan los 2 años.
3. Vacunación de "Seguimiento": Campaías periódicas de vacunación cada cuatro años de preescolares, debido a la acumulación inevitable de niños susceptibles al sarampión.
4. Campaña de Vacunación "de barrido": Vacunación a los niños que viven en zonas de alto riesgo, a quienes no llegan los servicios de vacunación de rutina y que tampoco son vacunados durante las campañas de puesta al día y de seguimiento (1). |
