Histológicamente,
el cuello uterino presenta el exocérvix que está
tapizado por epitelio escamoso, estratificado no queratinizado y el conducto
endocervical, presenta un epitelio simple cilíndrico, mucosecretor alto. A la
altura del orificio cervical externo ocurre una transición de epitelio escamoso estratificado a epitelio
simple cilíndrico. Esta zona donde confluyen ambos epitelios se denomina la
unión escamocilíndrica del cérvix, considerada una zona de constantes cambios
epiteliales y por lo tanto, vulnerable a transformaciones malignas.La citología exfolíativa y el estudio
histopatológico han proporcionado
terminologías y criterios de diagnóstico que permiten la lectura del frotis
cérvico-uterino, siendo uno de los métodos que mayormente ha abierto el campo
para estandarizar el tratamiento de las enfermedades cérvico-uterinas el
sistema de Bethesda(1,2).Cuando aparecen
cambios atípicos en las capas basales del epitelio escamoso con predilección de
las células espinosas y queratinizadas, esto marca el avance de la lesión. La atipia
celular identificada en estas etapas se caracteriza por una marcada alteración
de la relación núcleo-citoplasma, variación en el tamaño de los núcleos,
pérdida de la polaridad, aumentos de las figuras mitóticas, mitosis anormales e
hipercromasia, dándole todos estos cambios características de malignidad
celular y entran en los límites de las lesiones tipo NIC II, que generalmente están asociadas a infección
con los virus del papiloma humano de
alto riesgo y son considerados cambios precoces asociados a los
oncogenes virales. A medida que avanza la infección, se presenta una
pérdida progresiva de la diferenciación celular que afecta a capas profundas
del epitelio hasta quedar totalmente sustituidas por células atípicas inmaduras
que no muestran diferenciación en la superficie, siendo diagnosticado como una
lesión tipo NIC III. Landson y Press(3) al estudiar
ultraestructuralmente los carcinomas de células escamosas, observaron un número
variable de tonofibrillas (agregación densa de tonofilamentos) que estaban
presentes en el citoplasma. Por su parte, Kurman(4) determinó ultraestructuralmente que la
sustitución nuclear por figuras mitóticas morfológicamente anormales de las neoplasias intraepiteliales
cervicales son compatibles con una progresiva deficiencia en la diferenciación
normal, que se traduce en una disminución del glucógeno celular, alteración de
los tonofilamentos, aumento del número de desmosomas y de los sitios de unión e
incremento de la diferenciación celular, todo ello correlacionado con un
aumento en la adhesión de las células y
la aparición de seudópodos básales. Este autor señala que la superficie
ultraestructural de los precursores del cáncer cervical, también difiere en la
arquitectura normal, caracterizada por la presencia de ¨microaristas¨ y
abundantes microvellosidades. Por otra parte,.Ghadially(5) reportó
la presencia de desmosomas intracitoplasmáticos
en una variedad de tumores epiteliales más que en otros estados
patológicos, sin embargo, la ocurrencia
de ellos no solo indica fusión celular, ya que ha sido visto en otras células multinucleadas. Se han reportado desmosomas
intacitoplasmáticos en carcinoma de células escamosas, en células de queratoma
palmo plantar y en queratinocitos de melanoma maligno. Estos desmosomas se han
encontrado en varios epitelios incluyendo los escamosos, durante el proceso de
neoplasia en donde muchos de ellos disminuyen en número o son digeridos
(desmosomas intracitoplasmáticos), en otros casos aparece la mitad formado y la
otra parte no está presente (3,5,6). La combinación de la atipia
nuclear y de la cavitación citoplasmática constituyen cambios coilocíticos y su
sobre diagnóstico es un gran problema.
Esta característica morfológica sola no es criterio para establecer una
infección por VPH, ya que puede ser observada en las degeneraciones vacuolares
que están relacionadas con la atrofia y
la infección (7). En el Estado Aragua, el reporte de casos negativos para VPH y neoplasia intraepitelial cervical
(NIC) disminuyó considerablemente para el período 2008-2010, pero los casos de
carcinoma invasivo aumentaron de manera alarmante, evidencia de ello es la
presencia de 64 mujeres referidas al centro de radioterapia para su inicio de
tratamiento(8) , además, se evidenció
que la procedencia de estas pacientes
con cáncer atendidos en el centro de radioterapia y medicina nuclear
"Dr. Alexis Humberto Trujillo Hernández" del Hospital Central de
Maracay durante el periodo de 2008-2010,
en el 77,82 por ciento de
los casos provenían del estado Aragua.
La detección temprana
del cáncer se dificulta dado que al inicio de la transformaciones neoplásicas,
no puede ser detectada con claridad la presencia de células cancerosas, sin
embargo el tejido ya ha sufrido una serie de alteraciones que son poco
perceptibles mediante el microscopio óptico. Por consiguiente, no es posible la
identificación de las alteraciones hasta las siguientes etapas de la
enfermedad, donde las células cancerosas presentan una serie de alteraciones
mayores, tanto en su función como en su morfología. En el caso de las células
que sufren transformaciones neoplásicas, se presentan cambios que afectan la
naturaleza fosfolipídica de la bicapa, como resultado de la actividad aumentada
de las enzimas proteolíticas secretadas hacia el medio, aunado al hecho de que
las células transformadas generalmente poseen nuevas proteínas en la superficie
celular, generando importantes cambios estructurales en las membrana
neoplásicas(9). Se piensa, que los
casos de NIC progresan por estos estados antes de desarrollar un cáncer(10,11,12).
Sin embargo, si
bien es cierto que los cánceres cervicouterinos, en especial los invasores de
células escamosas, vienen precedidos por una fase de enfermedadespre
invasoras de largo tiempo, existen evidencias que el cáncer de cuello uterino,
puede ocurrir sin que haya una detectable progresión a lo largo de los tres
estadios y que una neoplasia intraepitelial de alto grado puede ocurrir sin que
primero haya existido como una lesión de bajo grado(13,14). Los estudios ultrtaestructurales y sus técnicas
constituyen una herramienta que permitiría profundizar en el estudio de estas
patologías(8,15,16), sobre todo considerando la frecuencia de la
neoplasia intraepitelial cervical en nuestro medio y la importancia que tiene
en el diagnóstico precoz del cáncer cérvico-uterino, su aporte permitiría
corroborar el diagnóstico anatomopatológico.Utilizando las técnicas
ultrtaestructurales y apoyados en técnicas morfométricas computarizadas, es
posible identificar alteraciones de las células que tengan un valor predictivo
mayor que solo el supuesto de infección de VPH(17,18). Esto
complementaría los estudios histopatológicos y moleculares de la lesión. Por
otra parte, las características morfológicas que identifican a las lesiones
intraepiteliales han llegado a estar enredadas en una trama de investigadores
que las describen, causando diferencias importantes en la terminología y
conduciendo al clínico a tratar de darle sentido a una serie de definiciones
que significan algo diferente para cada investigador(19,20,21). Un
enfoque ultraestructural de la neoplasia intraepitelial unificaría el criterio
diagnóstico, siendo más confiable para
el médico la aplicación de las pautas de tratamiento establecidas (15).