El poder de identificar el grado de severidad y compromiso ocular en la celulitis orbitaria es uno de los objetivos fundamentales del manejo terapéutico, ya que establece si el paciente puede ser manejado con antibioticoterapia o requiere intervención quirúrgica adicionalmente. Esto es determinado por las características clínicas y exámenes complementarios (1).

Este paciente ingresa con clínica dada por proptosis ocular derecha, con signos de flogosis como rubor, calor y dolor. Aunado a un inicio de clínica abrupta y fiebre, lo cual conduce al diagnóstico de celulitis orbitaria derecha. La celulitis orbitaria es una infección bacteriana invasiva de los tejidos profundos postseptales del ojo, y usualmente originada de un punto de partida sinusal. La presión intraocular aumentada, se da como consecuencia de la inflamación en el espacio postseptal. Esto a su vez incrementa el riesgo de oclusión de la arteria o vena central de la retina, o daño al nervio óptico, consecuencias que finalmente pueden conllevar a ceguera. De ahí la importancia en el diagnóstico oportuno de esta patología para tomar las medidas pertinentes (4).

La prueba de imagen inicial de elección es la TAC de órbita y cabeza con contraste. La afectación difusa de la grasa periorbitaria y/o de la musculatura extrínseca del ojo son los hallazgos más frecuentemente encontrados en la celulitis orbitaria. La TAC también permite buscar complicaciones asociadas, como son el absceso subperióstico, el absceso orbitario, la tromboflebitis del seno cavernoso o el absceso cerebral. La resonancia magnética también podría ser de utilidad en la valoración de las complicaciones de la celulitis orbitaria, en especial cuando se detecta en la tomografía una trombosis de la vena oftálmica superior o si hay sospecha de afectación intracraneal (3).

En este paciente se solicitó TAC de órbita en vista de la sospecha de celulitis orbitaria, la cual reporta un hallazgo inesperado, un LOE en espacio retro ocular derecho, con densidad blanca y líquida, con realce tras administración de contraste endovenoso. La lesión compromete continuidad y densidad del nervio óptico y grupos musculares extraoculares. Ante estos hallazgos se solicita RMN para definir una mejor caracterización de la lesión, dicho estudio reporta masa multilobulada poco circunscrita con intensidad variable, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, de comportamiento líquido, de aproximadamente 23 x 24 mm. Se concluye que el proceso infeccioso sea secundario a una lesión neoproliferativa ocular, como causa subyacente. Se obtiene resultado de biopsia de LOE, con histología compatible para Linfangioma ocular, por lo que el paciente es egresado, posterior a mejoría clínica, para control por servicio de Oftalmología.

Las anomalías vasculares en pediatría incluyen un diverso espectro de tumores y malformaciones, pueden afectar cualquier parte del cuerpo, pero la afección ocular especialmente es perjudicial. El tumor más común es el hemangioma capilar, seguido de cerca por los hemangiomas cavernosos, adicionalmente se pueden encontrar otras anomalías vasculares menos frecuentes pero no menos importantes, como malformaciones arteriovenosas, linfangiomas, angiosarcomas y hemangiopericitomas (5).

Cada una de las anomalías vasculares puede ser encontrada afectando los anexos oculares, con riesgo de afectar la visión. Posibles complicaciones incluyen ambliopía, estrabismo, restricción de la movilidad ocular, proptosis, exposición corneal e injuria o atrofia del nervio óptico. Por tanto, es crucial para el pediatra estar familiarizado con este tipo de lesiones.

Los linfangiomas son lesiones ocupantes comunes del espacio orbitario. Son tumores vasculares hamartomatosos benignos, difieren de los hemangiomas en que no poseen células endoteliales proliferativas. Corresponden al 25 % de las lesiones vasculares orbitarias, y del 1 % al 3 % de los tumores orbitarios. Como los hemangiomas, estos se pueden presentar a nivel superficial o profundo en el espacio orbitario. Consisten en cámaras vasculares dilatadas, con endotelio y mantenidas por un estroma fibroso, con material proteínaceo reminiscente de linfa. Se pueden clasificar como microcisticos, macrocisticos o mixtos. En el paciente los hallazgos de la biopsia de ojo derecho fueron compatibles con linfangioma orbitario derecho (6).

Los motivos de consulta más frecuentes en pacientes con linfangiomas orbitarios son el aumento de volumen con efecto de masa (42 %), hemorragia (37 %) en la presentación inicial y (55 %) en el seguimiento, cambios en la movilidad ocular (28 %), proptosis (15 %) y disminución de la agudeza visual (8 %). El dolor generalmente está relacionado con hemorragia. Al examen físico 60 % de los pacientes tienes algún grado de proptosis, la cual puede ser discreta. El crecimiento de la tumoración puede ser lento, pero la hemorragia puede precipitar un aumento de volumen súbito. (7).

Se deben descartar patologías de importante gravedad cuando se sospecha de linfangioma orbitario, como los rabdomiosarcomas y neuroblastomas. El estudio complementario ideal para estudiar el linfangioma es la RMN. Las lesiones con fluido proteinaceo se ven mejor en las imágenes T1, así como en las imágenes T2 con saturación grasa. El contraste no ofrece mayor detalle en la mayoría de los casos, pero puede ayudar a delinear componentes venosos y componentes vasculares sólidos.

En el tratamiento del linfangioma se han descrito diferentes modalidades de tratamiento, como la resección quirúrgica, la terapia esclerosante intralesional. En el caso expuesto la resección quirúrgica se mostró eficaz, presentando mejoría clínica por lo que se decidió egreso del paciente para manejo ambulatorio (6.)

CONCLUSIONES

La celulitis orbitaria es una patología importante en pediatría, dado sus posibles secuelas y tasa de mortalidad, por tanto, todo pediatra debe conocer los signos y síntomas que orientan a esta patología, para un manejo temprano adecuado. Los estudios imagenológicos como la TAC son idóneos para demostrar el grado de compromiso ocular y definir la conducta terapéutica. Las lesiones vasculares oculares pueden tener una presentación similar, con posibles secuelas igual de incapacitantes, por lo que es importante el diagnóstico oportuno. El hemangioma es el tumor benigno más frecuente en pediatría, sin embargo otras malformaciones como el linfangioma deben tenerse en cuenta. Diferentes modalidades de tratamiento, desde resección quirúrgica hasta terapia esclerosante local pueden ser utilizadas, según la evolución del paciente.