Obstetricia
Toxina botulínica A: una opción terapéutica en vejiga hiperactiva
Introducción
De acuerdo a la Sociedad Internacional de
Continencia (ICS, por sus siglas en inglés), la vejiga hiperactiva (VHA) se
define como un síndrome caracterizado por polaquiuria, usualmente acompañada de
urgencia miccional y nicturia con o sin incontinencia, en ausencia de patología
local o factores metabólicos que puedan ser responsables de estos síntomas (1-6).
La vejiga hiperactiva es una entidad clínica que se
caracteriza por la aparición de contracciones involuntarias durante la fase de
llenado vesical. El síntoma principal es la urgencia miccional. Los síntomas de
VHA, al igual que las incontinencias urinarias, impactan negativamente en la
calidad de vida de aquellas personas que las padecen, provocando generalmente
angustia psicológica importante y depresión, y pueden afectar
incluso a sus relaciones personales y profesionales. Por esa razón, a la VHA
también se conoce como el síndrome de la urgencia miccional y el síndrome de
urgencia-frecuencia. Esta combinación de síntomas se asocia a la hiperactividad
demostrable del detrusor durante la fase de llenado en la cistometría
presión/flujo (1,5-8).
Uno de los tratamientos más
utilizados en pacientes con vejiga
hiperactiva ha sido con agentes antimuscarínicos,
tales como oxibutinina y la tolterodina, aunque los resultados son
satisfactorios en la mayoría de los casos, a veces no hay una respuesta
adecuada. Además, estos agentes provocan varios efectos adversos que son una de
las causas más frecuentes de abandono del tratamiento. La sequedad de la boca,
constipación y visión borrosa son los efectos adversos observados con mayor
frecuencia (9). Mientras que el uso de la toxina botulínica A ha mostrado
buenos resultados y tolerancia en pacientes con vejiga hiperactiva refractaria
a otros tratamientos (10-15).
La toxina
botulínica es el más potente veneno natural. Fue aislada por Van Emergem en
1897.(12,14) En la actualidad se conocen 7 serotipos de toxina que van de
la A hasta la G, siendo las toxinas tipo A y B las comercialmente disponibles. La tipo A tiene como propiedad bloquear la
liberación de acetilcolina de la terminal neuronal. Esta propiedad la ha
constituido como una herramienta útil para el manejo de los pacientes con
vejiga hiperactiva tanto neurogénica como idiopática (12,13).
La toxina
botulínica A ha sido empleada desde hace muchos años en otros campos de la
medicina para el tratamiento de varias enfermedades pero dentro de la
especialidad urológica su uso ha sido más reciente. El primer reporte de utilización
de toxina botulínica fue realizado por Dykstra y colaboradores en 1988 en el
tratamiento de la vejiga neurogénica. Desde entonces su uso se ha difundido en
forma importante, existiendo una amplia información bibliográfica respecto a su
utilidad en vejiga hiperrefléxica, disinergia vésico-esfinteriana, dolor y
espasmo del suelo pelviano, cistitis intersticial, adenoma de próstata, otras.
De manera que, actualmente la inyección vesical de toxina botulínicaA es
una opción terapéutica para mejorar los trastornos urológicos (12,13,16).
La prevalencia de la enfermedad se calcula en
aproximadamente 15 %-20 % de la población; sin embargo, se sabe que se
incrementa con la edad, afectando hasta el 25 % de las mujeres mayores de 65
años y hasta el 80 % en ancianos. Más del 90 % de los casos no tienen una causa
evidenciable (2,3,8).
Se
ha estimado que la VHA afecta a 33 millones de personas en Estados Unidos.
Aunque se calcula que sólo el 15% de las personas que sufren de
incontinencia y síntomas de VHA soliciten atención médica. En Estados Unidos,
de acuerdo al programa National Overactive Bladder Evaluation (NOBLE), existe
una prevalencia de la VHA de un 16,9 % en las mujeres y de 16,05 % en los
hombres, prevalencia que se incrementa con la edad (2,5,6).
En
estudios clínicos llevados a cabo en España y otros países europeos se ha
observado una mayor prevalencia de sintomatología urinaria en mujeres con
respecto a los varones. Se ha demostrado, específicamente en mujeres,
asociación entre la presencia de síntomas urinarios y la disminución de
actividad sexual, así como la asociación de síntomas urinarios y patologías
como depresión, infecciones recurrentes del tracto urinario inferior, diabetes
y obesidad (1,4,12).
Existen algunas evidencias estadísticas de
diferentes autores, que han señalado la existencia de una mayor prevalencia de VHA
en mujeres de raza blanca, hispánicas y asiáticas, sobre mujeres de raza negra (2,5).
El síndrome de vejiga
hiperactiva es una enfermedad frecuente con un impacto negativo significativo
sobre la calidad de vida y representa una gran carga personal,
sanitaria y económica, afectando el rendimiento laboral de quien la padece (1,6)
Hasta 67 % de las mujeres con VHA
refieren que sus síntomas afectan a su vida diaria. De las que tenían síntomas,
60 % los encontraron lo suficientemente molestos como para consultar a un
médico (2).
Por tanto, considerando el problema que representa
la sintomatología de la vejiga hiperactiva para las mujeres afectadas y ante la
posibilidad de disponer de un tratamiento, el cual pudiese contribuir a mejorar
esta condición, se plantea la necesidad de realizar un estudio clínico, en la
Unidad de Uroginecología del Hospital General “Dr. José Ignacio Baldó”, bajo la
interrogante ¿Cuál es la respuesta de la vejiga hiperactiva tratada con toxina
botulínicaA?
En tal sentido en revisión de la literatura, se
encontraron trabajos como el de Pérez y Reyes (2), qienes concluyeron que el manejo
médico con toxina botulínica tipo A (100 UI), constituye un tratamiento
efectivo para el manejo de VHA refractaria a fármacos. No encontraron
reacciones secundarias relevantes.
Garrido y cols. (11),. concluyeron que la inyección de 300 UI de
toxina botulínica tipo A en el detrusor ha demostrado ser eficaz y segura para
el tratamiento del detrusor hiperactivo neurogénico refractario.
Rebassa y cols. (3) llevaron a
cabo un estudio clínico en 2007 expresan en su estudio que el
tratamiento con toxina botulínica es eficaz en la mayoría de pacientes con
vejiga hiperactiva refractaria a otros tratamientos, manteniéndose la mejoría
como mínimo durante 5 meses con la posibilidad de repetir la administración en
caso necesario.
A
continuación se exponen algunos conceptos en fisiología y sisiopatología, importantes para la orientación de la conducta
ante la VHA.
La micción normal incluye
la coordinación de varias estructuras como la corteza cerebral, protuberancia,
sistema nervioso periférico, somático, fibras aferentes sensoriales y
componentes anatómicos del tracto urinario inferior. Asimismo,
neurotransmisores centrales y periféricos como la acetilcolina, dopamina, óxido
nítrico, entre otros, juegan un papel importante. La vejiga y la uretra actúan
como una sola unidad (vesico-uretral) durante la función del tracto urinario
inferior normal. El papel de esta unidad es el almacenamiento de la orina y la
micción (17).
Los mecanismos esfinterianos femeninos dependen de
la integridad del mecanismo esfinteriano uretral, que se compone de un músculo
liso uretral intrínseco longitudinal y de un componente muscular estriado
extrínseco más grande. Abarca los 2/3 proximales de la uretra.
El daño al esfínter o su inervación (nervio pudendo)
por trauma obstétrico, reduce la efectividad de este mecanismo y predispone a
la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE).
En la mujer los músculos del piso pélvico también
tienen un papel importante para el mantenimiento de la continencia.
Un aspecto importante de
la evaluación, consiste en valorar las consecuencias sobre la calidad de vida
que generan los síntomas de VHA. Existen varios cuestionarios, los cuales se
pueden aplicar para su evaluación, entre ellos el denominado VHA-V8. Además es necesario
diagnosticar prolapsos de órgano pélvico, disfunción sexual y defecatoria. Se
obtendrán los antecedentes médicos importantes y quirúrgicos tales como
cirugías de vejiga o ginecológicas. Resulta fundamental dentro de la historia
clínica repasar los fármacos usados (18).
En la exploración física
se debe hacer un examen neurológico exhaustivo donde se debe evaluar el estado
cognitivo, los pares craneales, los reflejos tendinosos profundos y la fuerza
muscular. La integridad del esfínter anal y los reflejos pélvicos son indicadores
de la integridad de la medula sacra. Se debe evaluar la presencia de prolapso
de órgano pélvico, la función de los músculos del piso pélvico, flujo vaginal,
trofismo para ver si existe deficiencia de estrógeno. El tono de los músculos
de piso pélvico se debe evaluar en reposo y durante la contracción pude ser en
débil, moderado y fuerte o según el sistema de Oxford que va en una escala del
1-5 (18).
Las pruebas
complementarias nos ayudan a corroborar el diagnostico, dentro de ellas el
examen simple de orina y urocultivo deben realizarse de entrada para descartar
infecciones del tracto urinario ya que representa una causa frecuente de
hiperactividad del detrusor. El conocido diario miccional, nos indica un
reporte descriptivo de los hábitos de la paciente, tales como ingesta de líquidos,
bebidas irritativas ingeridas, frecuencia miccional, volumen urinario
eliminado, episodios de incontinencia urgencia, nicturia y el uso de material
absorbente. Las pruebas urodinámicas representan el pilar fundamental para
corroborar el diagnostico de VHA ya que la cistometría es el único método
objetivo para evaluar las contracciones del detrusor. Estudios de presión
uretral y electromiografía complementan estas pruebas (18).
En cuanto al tratamiento,
la VHA se puede tratar de diversas maneras y se divide el tratamiento en
farmacológico y no farmacológico. El tratamiento no farmacológico debe iniciarse
con maniobras de reentrenamiento vesical donde se instaura un programa de
micción programada con aumento progresivo del intervalo de las micciones,
basándose en la suposición de que los esfuerzos conscientes para suprimir los
estímulos sensitivos restablecerán el control cortical de una vejiga no
inhibida, con lo que se recuperaran unos patrones miccionales normales. La biorretroalimentación
es una forma de reeducación de la paciente, de tal modo que se hacen accesibles
procesos fisiológicos normalmente inconscientes, mediante señales auditivas,
visuales o táctiles. La estimulación eléctrica es otra opción usada en el
tratamiento no farmacológico de estas pacientes ya que actúan estimulando el
brazo aferente del arco reflejo pudendo logrando así contractilidad de los
músculos de suelo pélvico (18).
El pilar fundamental del tratamiento farmacológico
para esta enfermedad son los fármacos antimuscarínicos los cuales tienen cierta
selectividad por los receptores M3. Entre ellos, los prescritos con mayor
frecuencia son la oxibotunina y la tolterodina. Estos agentes actúan inhibiendo
las contracciones, aunque debido al efecto antimuscarínico pueden provocar
efectos adversos importantes, por lo que la paciente decide abandonar el
tratamiento (18).
Existen casos refractarios los cuales deben ser
resueltos mediante otras alternativas terapéuticas (2). La inyección
intravesical, directamente en el detrusor, de toxina botulínica tipo A se usa
cada vez con mayor frecuencia como intervención para la vejiga hiperactiva
refractaria al manejo farmacológico, con un grupo considerable de informes de
casos y series en la literatura que sugieren efectos beneficiosos (2,8,13,14,16).
El mecanismo de acción de la neurotoxina botulínica
consiste en inhibir la liberación de acetilcolina de las terminaciones
neuronales a nivel de la unión neuromuscular, provocando una denervación
química temporaria con pérdida de la contracción muscular, dando lugar a una
parálisis transitoria de la musculatura. (2,13,15)
De los pacientes con VHA tratadas con toxina
botulínica A, el 60 % al 80 % muestran mejoría. Sin embargo, la eficacia de
este tratamiento se limita a una duración de 6-8 meses. La inyección en el
trígono ha sido tema de controversia debido a que inocular toxina cerca de los
meatos ureterales puede ocasionar reflujo vesico-ureteral; sin embargo, debido
a que el trígono es una zona muy inervada algunos lo incluyen en la zona a
inyectar (19).
El evento adverso más importante relacionado con
aplicación de toxina botulínica es aumento del volumen residual posterior a la micción,
ocurre en el 10 % – 20 % de las pacientes. Dicha retención generalmente es
transitoria y desaparece al mes en la mayoría de los casos (19).
En
este tratbajo el objetivo es evaluar la respuesta de la vejiga
hiperactiva tratada con toxina botulínicaA en pacientes que acuden a la Unidad de Uroginecología del Hospital General “Dr. José Ignacio Baldó”
de Caracas, entre junio y agosto de
2014.
Se trata de un ensayo clínico no
controlado, mediante el cual se evaluó el tratamiento de la vejiga hiperactiva (VHA)
con toxina botulínica A en 13 pacientes con dicho diagnóstico, en la Unidad de
Uroginecología del Servicio de Cirugía del Hospital General “Dr. José Ignacio
Baldó” de Caracas, quienes luego de cumplir los requisitos de inclusión, firmaron
el consentimiento informado y practicarles la evaluación urodinámica,
recibieron la aplicación intravesical de toxina botulínica A. Se incluyeron pacientes con VHA que no
respondieron al tratamiento con agentes antimuscarínicos o que abandonaron el
tratamiento con estos agentes antimuscarínicos debido a presentar efectos
adversos severos. Se excluyeron pacientes con miastenia gravis o alguna patología neurológica que afecte
el tracto urinario inferior, con obstrucción del tracto urinario, infecciones
urinarias activas, o con neoplasia del tracto urinario inferior.
Acada paciente se le
realizó historia clínica completa, incluyendo examen neurológico, diario
miccional, uroanálisis, urocultivo, y estudio urodinámico previo
al tratamiento y otro estudio urodinámico de control a los 30 días después de
la inyección de toxina botulínica A. Los parámetros urodinámicos que fueron
analizados son los siguientes: capacidad cistométrica máxima (CCMX); presión máxima
del detrusor (PMXDET); presión de fin de llenado (PFLL) y residuo postmiccional
(RPM).
Se procedió a la recolección de los datos de
investigación, mediante la utilización de un formulario, diseñado
específicamente con ese propósito, el cual contiene la información demográfica
de cada paciente, así como la valoración de la función miccional, incluyendo al
cuestionario VHA-V8 y el diario miccional; además del registro de los
resultados de las pruebas urodinámicas. Parte de la información requerida se
obtuvo mediante la entrevista clínica, siempre resguardando la privacidad y
confidencialidad de la paciente.
La técnica utilizada
para la aplicación intravesical de la toxina botulínica A (19) se describe a continuación:
- Se prepara
previamente la toxina botulínicaA diluyendo 100 UI en 10ml de solución salina al 0,9%, de modo que cada ml contengan
10unidades.
- Con la
paciente en quirófano, posición de litotomía dorsal con sedación endovenosa.
- El polvo
desecado se reconstituye con solución salina 0,9%.
- La cistouretroscopia
se lleva a cabo inicialmente, además de notar cualquier anormalidad
intravesical, la configuración de la vejiga da idea de la planificación de la
separación de las inyecciones, con fin de cubrir la mayor parte de la vejiga
como sea posible.
- Mediante el cistoscopio,
con aguja calibre 23 conectada a jeringa con la toxina, se inyecta directamente
el músculo detrusor en 20 sitios diferentes, abarcando toda su estructura, sin inocular en el trígono ni en las cercanías de los orificios ureterales, aplicando 0,5 ml en cada sitio, para una dosis
total de 100 UI.
- Revisión
cistoscópica final para evidenciar y evitar sitios de sangrados locales.
- La paciente egresa
al cabo de 2 horas de observación, a fin de detectar cualquier efecto negativo
que pueda ocurrir.
Para el análisis, se utilizaron pruebas de
análisis descriptivos por medio de porcentajes y promedios. Para las variables
nominales se procedió a calcular sus respectivas frecuencias, tanto absolutas
como relativas (porcentajes). |