De acuerdo a la Sociedad Internacional de Continencia (ICS, por sus siglas en inglés), la vejiga hiperactiva (VHA) se define como un síndrome caracterizado por polaquiuria, usualmente acompañada de urgencia miccional y nicturia con o sin incontinencia, en ausencia de patología local o factores metabólicos que puedan ser responsables de estos síntomas (1-6).

La vejiga hiperactiva es una entidad clínica que se caracteriza por la aparición de contracciones involuntarias durante la fase de llenado vesical. El síntoma principal es la urgencia miccional. Los síntomas de VHA, al igual que las incontinencias urinarias, impactan negativamente en la calidad de vida de aquellas personas que las padecen, provocando generalmente angustia psicológica importante y depresión, y pueden afectar incluso a sus relaciones personales y profesionales. Por esa razón, a la VHA también se conoce como el síndrome de la urgencia miccional y el síndrome de urgencia-frecuencia. Esta combinación de síntomas se asocia a la hiperactividad demostrable del detrusor durante la fase de llenado en la cistometría presión/flujo (1,5-8).

Uno de los tratamientos más utilizados en pacientes con vejiga hiperactiva ha sido con agentes antimuscarínicos, tales como oxibutinina y la tolterodina, aunque los resultados son satisfactorios en la mayoría de los casos, a veces no hay una respuesta adecuada. Además, estos agentes provocan varios efectos adversos que son una de las causas más frecuentes de abandono del tratamiento. La sequedad de la boca, constipación y visión borrosa son los efectos adversos observados con mayor frecuencia (9). Mientras que el uso de la toxina botulínica A ha mostrado buenos resultados y tolerancia en pacientes con vejiga hiperactiva refractaria a otros tratamientos (10-15).

La toxina botulínica es el más potente veneno natural. Fue aislada por Van Emergem en 1897.(12,14) En la actualidad se conocen 7 serotipos de toxina que van de la A hasta la G, siendo las toxinas tipo A y B las comercialmente disponibles. La tipo A tiene como propiedad bloquear la liberación de acetilcolina de la terminal neuronal. Esta propiedad la ha constituido como una herramienta útil para el manejo de los pacientes con vejiga hiperactiva tanto neurogénica como idiopática (12,13).

La toxina botulínica A ha sido empleada desde hace muchos años en otros campos de la medicina para el tratamiento de varias enfermedades pero dentro de la especialidad urológica su uso ha sido más reciente. El primer reporte de utilización de toxina botulínica fue realizado por Dykstra y colaboradores en 1988 en el tratamiento de la vejiga neurogénica. Desde entonces su uso se ha difundido en forma importante, existiendo una amplia información bibliográfica respecto a su utilidad en vejiga hiperrefléxica, disinergia vésico-esfinteriana, dolor y espasmo del suelo pelviano, cistitis intersticial, adenoma de próstata, otras. De manera que, actualmente la inyección vesical de toxina botulínicaA es una opción terapéutica para mejorar los trastornos urológicos (12,13,16).

La prevalencia de la enfermedad se calcula en aproximadamente 15 %-20 % de la población; sin embargo, se sabe que se incrementa con la edad, afectando hasta el 25 % de las mujeres mayores de 65 años y hasta el 80 % en ancianos. Más del 90 % de los casos no tienen una causa evidenciable (2,3,8).

Se ha estimado que la VHA afecta a 33 millones de personas en Estados Unidos. Aunque se calcula que sólo el 15% de las personas que sufren de incontinencia y síntomas de VHA soliciten atención médica. En Estados Unidos, de acuerdo al programa National Overactive Bladder Evaluation (NOBLE), existe una prevalencia de la VHA de un 16,9 % en las mujeres y de 16,05 % en los hombres, prevalencia que se incrementa con la edad (2,5,6).

En estudios clínicos llevados a cabo en España y otros países europeos se ha observado una mayor prevalencia de sintomatología urinaria en mujeres con respecto a los varones. Se ha demostrado, específicamente en mujeres, asociación entre la presencia de síntomas urinarios y la disminución de actividad sexual, así como la asociación de síntomas urinarios y patologías como depresión, infecciones recurrentes del tracto urinario inferior, diabetes y obesidad (1,4,12).

Existen algunas evidencias estadísticas de diferentes autores, que han señalado la existencia de una mayor prevalencia de VHA en mujeres de raza blanca, hispánicas y asiáticas, sobre mujeres de raza negra (2,5).

El síndrome de vejiga hiperactiva es una enfermedad frecuente con un impacto negativo significativo sobre la calidad de vida y representa una gran carga personal, sanitaria y económica, afectando el rendimiento laboral de quien la padece (1,6) Hasta 67 % de las mujeres con VHA refieren que sus síntomas afectan a su vida diaria. De las que tenían síntomas, 60 % los encontraron lo suficientemente molestos como para consultar a un médico (2).

Por tanto, considerando el problema que representa la sintomatología de la vejiga hiperactiva para las mujeres afectadas y ante la posibilidad de disponer de un tratamiento, el cual pudiese contribuir a mejorar esta condición, se plantea la necesidad de realizar un estudio clínico, en la Unidad de Uroginecología del Hospital General “Dr. José Ignacio Baldó”, bajo la interrogante ¿Cuál es la respuesta de la vejiga hiperactiva tratada con toxina botulínicaA?

En tal sentido en revisión de la literatura, se encontraron trabajos como el de Pérez y Reyes (2), qienes concluyeron que el manejo médico con toxina botulínica tipo A (100 UI), constituye un tratamiento efectivo para el manejo de VHA refractaria a fármacos. No encontraron reacciones secundarias relevantes.

Garrido y cols. (11),. concluyeron que la inyección de 300 UI de toxina botulínica tipo A en el detrusor ha demostrado ser eficaz y segura para el tratamiento del detrusor hiperactivo neurogénico refractario.

Rebassa y cols. (3) llevaron a cabo un estudio clínico en 2007 expresan en su estudio que el tratamiento con toxina botulínica es eficaz en la mayoría de pacientes con vejiga hiperactiva refractaria a otros tratamientos, manteniéndose la mejoría como mínimo durante 5 meses con la posibilidad de repetir la administración en caso necesario.

A continuación se exponen algunos conceptos en fisiología y sisiopatología, importantes para la orientación de la conducta ante la VHA.

La micción normal incluye la coordinación de varias estructuras como la corteza cerebral, protuberancia, sistema nervioso periférico, somático, fibras aferentes sensoriales y componentes anatómicos del tracto urinario inferior. Asimismo, neurotransmisores centrales y periféricos como la acetilcolina, dopamina, óxido nítrico, entre otros, juegan un papel importante. La vejiga y la uretra actúan como una sola unidad (vesico-uretral) durante la función del tracto urinario inferior normal. El papel de esta unidad es el almacenamiento de la orina y la micción (17).

Los mecanismos esfinterianos femeninos dependen de la integridad del mecanismo esfinteriano uretral, que se compone de un músculo liso uretral intrínseco longitudinal y de un componente muscular estriado extrínseco más grande. Abarca los 2/3 proximales de la uretra.

El daño al esfínter o su inervación (nervio pudendo) por trauma obstétrico, reduce la efectividad de este mecanismo y predispone a la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE).

En la mujer los músculos del piso pélvico también tienen un papel importante para el mantenimiento de la continencia.

Un aspecto importante de la evaluación, consiste en valorar las consecuencias sobre la calidad de vida que generan los síntomas de VHA. Existen varios cuestionarios, los cuales se pueden aplicar para su evaluación, entre ellos el denominado VHA-V8. Además es necesario diagnosticar prolapsos de órgano pélvico, disfunción sexual y defecatoria. Se obtendrán los antecedentes médicos importantes y quirúrgicos tales como cirugías de vejiga o ginecológicas. Resulta fundamental dentro de la historia clínica repasar los fármacos usados (18).

En la exploración física se debe hacer un examen neurológico exhaustivo donde se debe evaluar el estado cognitivo, los pares craneales, los reflejos tendinosos profundos y la fuerza muscular. La integridad del esfínter anal y los reflejos pélvicos son indicadores de la integridad de la medula sacra. Se debe evaluar la presencia de prolapso de órgano pélvico, la función de los músculos del piso pélvico, flujo vaginal, trofismo para ver si existe deficiencia de estrógeno. El tono de los músculos de piso pélvico se debe evaluar en reposo y durante la contracción pude ser en débil, moderado y fuerte o según el sistema de Oxford que va en una escala del 1-5 (18).

Las pruebas complementarias nos ayudan a corroborar el diagnostico, dentro de ellas el examen simple de orina y urocultivo deben realizarse de entrada para descartar infecciones del tracto urinario ya que representa una causa frecuente de hiperactividad del detrusor. El conocido diario miccional, nos indica un reporte descriptivo de los hábitos de la paciente, tales como ingesta de líquidos, bebidas irritativas ingeridas, frecuencia miccional, volumen urinario eliminado, episodios de incontinencia urgencia, nicturia y el uso de material absorbente. Las pruebas urodinámicas representan el pilar fundamental para corroborar el diagnostico de VHA ya que la cistometría es el único método objetivo para evaluar las contracciones del detrusor. Estudios de presión uretral y electromiografía complementan estas pruebas (18).

En cuanto al tratamiento, la VHA se puede tratar de diversas maneras y se divide el tratamiento en farmacológico y no farmacológico. El tratamiento no farmacológico debe iniciarse con maniobras de reentrenamiento vesical donde se instaura un programa de micción programada con aumento progresivo del intervalo de las micciones, basándose en la suposición de que los esfuerzos conscientes para suprimir los estímulos sensitivos restablecerán el control cortical de una vejiga no inhibida, con lo que se recuperaran unos patrones miccionales normales. La biorretroalimentación es una forma de reeducación de la paciente, de tal modo que se hacen accesibles procesos fisiológicos normalmente inconscientes, mediante señales auditivas, visuales o táctiles. La estimulación eléctrica es otra opción usada en el tratamiento no farmacológico de estas pacientes ya que actúan estimulando el brazo aferente del arco reflejo pudendo logrando así contractilidad de los músculos de suelo pélvico (18).

El pilar fundamental del tratamiento farmacológico para esta enfermedad son los fármacos antimuscarínicos los cuales tienen cierta selectividad por los receptores M3. Entre ellos, los prescritos con mayor frecuencia son la oxibotunina y la tolterodina. Estos agentes actúan inhibiendo las contracciones, aunque debido al efecto antimuscarínico pueden provocar efectos adversos importantes, por lo que la paciente decide abandonar el tratamiento (18).

Existen casos refractarios los cuales deben ser resueltos mediante otras alternativas terapéuticas (2). La inyección intravesical, directamente en el detrusor, de toxina botulínica tipo A se usa cada vez con mayor frecuencia como intervención para la vejiga hiperactiva refractaria al manejo farmacológico, con un grupo considerable de informes de casos y series en la literatura que sugieren efectos beneficiosos (2,8,13,14,16).

El mecanismo de acción de la neurotoxina botulínica consiste en inhibir la liberación de acetilcolina de las terminaciones neuronales a nivel de la unión neuromuscular, provocando una denervación química temporaria con pérdida de la contracción muscular, dando lugar a una parálisis transitoria de la musculatura. (2,13,15)

De los pacientes con VHA tratadas con toxina botulínica A, el 60 % al 80 % muestran mejoría. Sin embargo, la eficacia de este tratamiento se limita a una duración de 6-8 meses. La inyección en el trígono ha sido tema de controversia debido a que inocular toxina cerca de los meatos ureterales puede ocasionar reflujo vesico-ureteral; sin embargo, debido a que el trígono es una zona muy inervada algunos lo incluyen en la zona a inyectar (19).

El evento adverso más importante relacionado con aplicación de toxina botulínica es aumento del volumen residual posterior a la micción, ocurre en el 10 % – 20 % de las pacientes. Dicha retención generalmente es transitoria y desaparece al mes en la mayoría de los casos (19).

En este tratbajo el objetivo es evaluar la respuesta de la vejiga hiperactiva tratada con toxina botulínicaA en pacientes que acuden a la Unidad de Uroginecología del Hospital General “Dr. José Ignacio Baldó” de Caracas, entre junio y agosto de 2014.

Se trata de un ensayo clínico no controlado, mediante el cual se evaluó el tratamiento de la vejiga hiperactiva (VHA) con toxina botulínica A en 13 pacientes con dicho diagnóstico, en la Unidad de Uroginecología del Servicio de Cirugía del Hospital General “Dr. José Ignacio Baldó” de Caracas, quienes luego de cumplir los requisitos de inclusión, firmaron el consentimiento informado y practicarles la evaluación urodinámica, recibieron la aplicación intravesical de toxina botulínica A. Se incluyeron pacientes con VHA que no respondieron al tratamiento con agentes antimuscarínicos o que abandonaron el tratamiento con estos agentes antimuscarínicos debido a presentar efectos adversos severos. Se excluyeron pacientes con miastenia gravis o alguna patología neurológica que afecte el tracto urinario inferior, con obstrucción del tracto urinario, infecciones urinarias activas, o con neoplasia del tracto urinario inferior.

Acada paciente se le realizó historia clínica completa, incluyendo examen neurológico, diario miccional, uroanálisis, urocultivo, y estudio urodinámico previo al tratamiento y otro estudio urodinámico de control a los 30 días después de la inyección de toxina botulínica A. Los parámetros urodinámicos que fueron analizados son los siguientes: capacidad cistométrica máxima (CCMX); presión máxima del detrusor (PMXDET); presión de fin de llenado (PFLL) y residuo postmiccional (RPM).

Se procedió a la recolección de los datos de investigación, mediante la utilización de un formulario, diseñado específicamente con ese propósito, el cual contiene la información demográfica de cada paciente, así como la valoración de la función miccional, incluyendo al cuestionario VHA-V8 y el diario miccional; además del registro de los resultados de las pruebas urodinámicas. Parte de la información requerida se obtuvo mediante la entrevista clínica, siempre resguardando la privacidad y confidencialidad de la paciente.

La técnica utilizada para la aplicación intravesical de la toxina botulínica A (19) se describe a continuación:

• Se prepara previamente la toxina botulínicaA diluyendo 100 UI en 10ml de solución salina al 0,9%, de modo que cada ml contengan 10unidades.
• Con la paciente en quirófano, posición de litotomía dorsal con sedación endovenosa.
• El polvo desecado se reconstituye con solución salina 0,9%.
• La cistouretroscopia se lleva a cabo inicialmente, además de notar cualquier anormalidad intravesical, la configuración de la vejiga da idea de la planificación de la separación de las inyecciones, con fin de cubrir la mayor parte de la vejiga como sea posible.
• Mediante el cistoscopio, con aguja calibre 23 conectada a jeringa con la toxina, se inyecta directamente el músculo detrusor en 20 sitios diferentes, abarcando toda su estructura, sin inocular en el trígono ni en las cercanías de los orificios ureterales, aplicando 0,5 ml en cada sitio, para una dosis total de 100 UI.
• Revisión cistoscópica final para evidenciar y evitar sitios de sangrados locales.
• La paciente egresa al cabo de 2 horas de observación, a fin de detectar cualquier efecto negativo que pueda ocurrir.

Para el análisis, se utilizaron pruebas de análisis descriptivos por medio de porcentajes y promedios. Para las variables nominales se procedió a calcular sus respectivas frecuencias, tanto absolutas como relativas (porcentajes).