Enero-Marzo 2024 97
DOI:10.70024 / ISSN 1317-987X
 
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Cirugía de cabeza y cuello
Maniobras quirúrgicas hemostáticas en cabeza y cuello

Resultados

El género masculino estuvo representado en la serie por el 81,3 % y el femenino 18,7 %. De acuerdo a la etiología de la hemorragia, trece se ubicaron en el grupo neoplásico, las tres restantes, en el no neoplásico. Este último se subdividió en dos subgrupos, por causas traumáticas e infecciosas, correspondiendo a dos traumatismos y una infección profunda de cuello.

El rango de edad osciló entre 16 y 84 años, con un promedio de edad por grupo de 59 y 68 años para el neoplásico y no neoplásico, respectivamente. Según la ubicación anatómica del grupo neoplásico, cuatro presentaron tumores primarios de orofaringe, tres en amígdala y uno en base de lengua. Se evidenciaron tres pacientes con neoplasias cutáneas cervicofaciales, localizados respectivamente en piel de pabellón auricular, nariz, y nuca. Otros tres en fosas nasales y senos
paranasales. Dos ubicados en lengua y finalmente, uno en laringe.

El tamaño tumoral del 53,8 % del grupo neoplásico fueron ≥ T3, en 53,8 %, el resto 46,2 %, correspondieron a persistencias o recaídas locoregionales posterior a alguna combinación de tratamiento quirúrgico, quimioradiante, o ambas alternativas. El carcinoma escamoso represento el tipo histológico más frecuente con aproximadamente tres cuartos del grupo Otros tipos histológicos identificados fueron un estesioneuroblastoma y un linfoma natural killer, ambos de fosa nasal. Finalmente, un adenocarcinoma de glándulas sudoríparas de piel de la nuca.
El mecanismo de lesión de los traumatismos fue en un caso una herida en el borde lateral de la lengua ocasionada por una pieza dentaria, y en el otro una laceración en la orofaringe posterior a intento de extracción de un hueso de pollo que condicionaba malestar. Ambos produjeron un importante hematoma y edema que determinó la aparición de disnea y desaturación de los niveles de oxígeno. Respecto al paciente de etiología infecciosa estuvo relacionada con una
fascitis necrotizante del cuello de punto de partida odontogeno que se extendió a mediastino. 

El 56,3 % de la serie acudió por hemorragias o hematomas de cavidad oral. Un 18,7 % por perdidas hemáticas a través de piel facial asociados a neoplasias cutáneas, 12,5 % por cuello, y 6,25 % por epistaxis relacionada con un tumor recidivado de fosa nasal. Un paciente presento hemorragia transoperatoria durante el intento de extirpación de una neoplasia de antro. Todos los pacientes de la serie fueron evaluados por nasofibrolaringoscopia para determinar la integridad de la anatomía de la región glótica.

Signos de hipovolemia y disnea se constataron en el 76,9 % y 43,8 % de toda la casuística, respectivamente. Los primeros caracterizados por taquicardia, hipotensión, o palidez cutaneomucosa. Los segundos con estridor laríngeo, tiraje intercostal, o desaturación de los niveles de oxígeno. El paciente con fascitis necrotizante presentó estallido de la arteria innominada posterior a cirugía de revisión, caracterizado por una hemorragia catastrófica de mediastino hacia el cuello.

La ligadura quirúrgica del vaso arterial principal del cuello que irriga el territorio comprometido por una neoplasia, representó la principal maniobra quirúrgica efectuada en el 61,5 % del grupo neoplásico. La arteria carótida externa fue la más frecuentemente ocluida seguida de la arteria faríngea ascendente, la temporal superficial, la palatina superior y la facial (figura 1a y b). Un paciente con recaída local de cáncer de orofaringe requirió ligadura de la arteria carótida externa contralateral.



Figura 1. Esquema e imagen de maniobra quirúrgica hemostática. a) Ligadura de arteria carótida externa por encima de la colateral correspondiente a la arteria tiroidea superior. En el caso de neoplasias orofaríngeas si no existe un efecto actínico muy severo, se intenta la oclusión selectiva de la arteria faríngea ascendente. b) Paciente del grupo oncológico que presentó hemorragia oral por recaída local de un carcinoma escamoso de amígdala, posterior a quimioterapia y radioterapia, quien fue sometido a ligadura de la arteria carótida externa. Fuente:
Elaboración propia.

Otras maniobras quirúrgicas hemostáticas ejecutadas en el grupo oncológico correspondieron a la extirpación de neoplasias fungoides sobeinfectadas con o sin rotación de colgajo 30,8 %, taponamiento nasal o empaquetamiento de la orofarínge 23,1 %, cauterización de vasos sangrantes 15,4 %, exploración del hematoma con ligadura de vasos de mediano calibre por neoplasia lingual u orofaríngea 15,4 %, y rafia del labio superior sobre las fosas nasales 7,4 %. Aproximadamente en el 40 % del grupo descrito se aplicaron dos o más maniobras hemostáticas (figura 2a-d). Dos pacientes con tumores de fosa nasal y senos paranasales volvieron setenta y dos horas después a quirófano para retiro del taponamiento.


Figura 2. Maniobras quirúrgicas hemostáticas en pacientes del grupo neoplásico. a) Tumor cutáneo nasal que ocasionaba frecuentes perdidas hemáticas, sometido a diversas medidas en consulta. Letra T en negrilla: tumor primario. Letra A en negrilla: plastrón ganglionar. Letra F en rojo: Trayecto de la arteria facial. b) Extirpación del plastrón ganglionar con colocación de Gelfoam® en lecho, ligadura de la arteria facial ipsilateral, y cauterización de tumor primario. Letra C en negrilla: movilización de colgajo de avance para cierre del defecto. c) Aspecto final postoperatorio. d) Extenso estesioneuroblastoma persistente posterior a radioterapia y quimioterapia de primera línea, con epistaxis severa que se asocia con shock hipovolémico. Letra T en blanco: neoplasia de fosa nasal. Asterisco blanco: taponamiento nasal. Ligadura de arteria carótida externa. Al persistir la epistaxis se rafia el labio superior sobre las fosas nasales. Se detiene la hemorragia. Setenta y ocho horas después se retira la rafia y el taponamiento satisfactoriamente, sin nuevas pérdidas hemáticas. Ocho meses después recibió quimioterapia de segunda línea con respuesta casi total. Fuente: Elaboración propia.


El 38,4 % del grupo oncológico se asociaron con otros procedimientos paliativos como gastrostomías de alimentación, tomas de biopsia para diagnóstico de la neoplasia primaria, y traqueotomías con anestesia local ante la imposibilidad del anestesiólogo de entubar la vía aérea.

Respecto a la subdivisión de pacientes con traumatismos del grupo no oncológico, se exploraron los hematomas expansivos en las ubicaciones señaladas seguidos de ligadura y cauterización de vasos arteriales de mediano calibre. El paciente de la fascitis necrotizante que presentó un estallido de la arteria innominada, no se pudieron aplicar maniobras efectivas. En los tres casos se ejecutaron traqueotomías abiertas con anestesia local (figura 3 a-e).



Figura 3. Paciente con trauma lingual por pieza dentaria filosa. a) Hematoma importante que condicionó disnea y desaturación. b) Esquema del traumatismo y las maniobras quirúrgicas realizadas. c) Exploración del hematoma y ligadura de vasos arteriales de mediano calibre. Asterisco en círculo blanco: Traqueotomía. d) Cierre definitivo de herida exploradora. e) Aspecto final tres semanas después de las maniobras. Fuente: elaboración propia.

El 93,8 % de la serie no requirió un nuevo ingreso por resangrado a quirófano para nuevos procedimientos en las siguientes setenta y dos horas posterior a la maniobra hemostática. La incisión más frecuente en la serie para abordar la arteria carótida externa fue la oblicua laterocervical.

No hubo infecciones. En las primeras setenta y dos horas luego del procedimiento hemostático fallecieron tres pacientes de la casuística por causas cardiacas y pulmonares no asociadas a la hemorragia, incluida la fascitis necrotizante. El 38,4 % del grupo neoplásico no recibió ninguna terapia adyuvante en todo el curso de su enfermedad, y el 46,2 % sobrevivió más de un año posterior a la maniobra quirúrgica hemostática aplicada





Continua: Discusión

Maniobras quirúrgicas hemostáticas en cabeza y cuello
Introducción
Métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones
Referencias bibliográficas

NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.





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