Cirugía
Hernia del hiato diafragmático paraesofágica gigante un desafio en elabordaje diagnóstico y terapéutico. Reporte de un caso y revisión dela literatura
Introducción
Durante el desarrollo embrionario, el
diafragma se conforma entre la séptima y la décima semana. asimismo, durante
este tiempo, se forman el esófago, el estómago y los intestinos. Por lo tanto,
una hernia de diafragmática se forma bien sea por una anomalía digestiva o por
una malformación congénita del diafragma, o bien porque se desplazan el estómago
y los intestinos y estos terminan apresados en la cavidad torácica durante la
construcción del diafragma. El hiato esofágico diafragmático es el
orificio por el que el esófago atraviesa el diafragma y pasa de la porción
torácica a la abdominal, donde llegará hasta el estómago introduciéndose en el
cardia gástrico. El orificio se encuentra localizado entre las porciones
musculares de los pilares de la porción vertebral del diafragma, y a nivel
vertebral de T10.
El esófago ingresa a la cavidad abdominal
a través del pilar derecho del diafragma a nivel de la décima vértebra
torácica, abertura en el diafragma llamada hiato, es un anillo de músculos que forma
una válvula en el extremo inferior del esófago, donde se une con el estómago,
el cual se comporta como un esfínter esofágico inferior (EEI), normalmente está
al mismo nivel que el diafragma. No es en sí un esfínter anatómico como tal, es
un “esfínter fisiológico”, con músculo liso controlado de manera neurohormonal,
mide 4 cm de longitud.(1) Figura 1. Diafragma. Hiato esofágico o diafragmático (circulo punteado amarrillo)El EEI es una zona que desarrolla una
presión local elevada de que se comporta funcionalmente como un esfínter, tiene
dos funciones: relajarse durante la deglución e impedir el reflujo del
contenido gástrico al esófago en periodo postdeglutorio. Debido a que posee una
porción inferior intraabdominal y una superior torácica, su comportamiento con
los movimientos respiratorios es dispar, produciéndose incrementos pasivos de
presión con la inspiración en la porción abdominal y disminuyendo la presión en
la porción intratorácica. Tras la deglución, se produce una
relajación del EEI cayendo la presión hasta niveles similares a los del fundus
gástrico lo que permite el paso del bolo alimenticio al estómago. Dicha
relajación dura entre 5 y 10 segundos y se sigue de una fuerte contracción que
impide el reflujo del bolo alimenticio. (2) El mantenimiento de un tono correcto en el
EEI es el principal factor para el mantenimiento de la continencia gástrica,
pero no es el único, también son importantes las estructuras anatómicas que lo
fijan en su posición, siendo de especial relevancia el mantenimiento de la
posición intraabdominal del mismo. Por ello un desplazamiento esofágico como
ocurre en las hernias de hiato desencadena un cambio en el mantenimiento del
tono del EEI. Sucede a veces, que, durante el desarrollo
embrionario, el hiato esofágico es incapaz de cerrarse en torno al esófago,
dando como resultado la conocida hernia de hiato, por la que una parte del
estómago puede acceder a la cavidad torácica. Esto interfiere habitualmente con
el papel esfinteriano que desempeña el esófago terminal, permitiendo el reflujo
gástrico. (3) ¿Qué es una hernia del hiato o hiatal
(HH)? La hernia hiatal es una condición de anomalía anatómica adquirida, donde
el defecto del orificiohiato del diafragmático donde anatómico, en el
cual se observa el estómago a nivel intratorácico por defecto en el hiato
diafragmático, corresponden a la anormalidad más frecuente del tracto digestivo
alto. Su etiología está ligada a cambios en la membrana de Laimer o ligamento esofágico
que está encargada de la elasticidad intrínseca del esófago. Normalmente el
esófago se desplaza cefálicamente en el proceso de deglución, su retorno a su
posición anatómica normal depende de la elasticidad de la membrana de Laimer.
Si la elasticidad de la membrana se ve alterada, el balance de fuerzas
cefálicas y caudales puede estar comprometido causando mayor presión
intraabdominal, que se manifiesta como hernias hiatales por deslizamiento. (4) Es una condición anatómica anomalía
anatómica adquirida en la que el orificio diafragmático
(hiato) se ensancha esto provoca que la parte del estómago más cercana a él
pueda migrar del abdomen al tórax, entonces se define como la protrusión o
prolapso del estómago proximal o cualquier estructura no esofágica a través del
hiato esofágico. De este modo, el estómago pierde la ayuda del diafragma para
poder contener el alimento en su interior y este refluye hacia arriba
provocando los problemas derivados de la acidez
de los líquidos digestivos. La prevalencia exacta es desconocida, lo
que puede deberse a la falta de estándares en la definición de las hernias, en
la población en general la incidencia estimada es del 5 %, la prevalencia en el
mundo occidental es elevada, hasta 50 %-100 %. Las hernias paraesofágicas son claramente
más frecuentes en el sexo femenino. Las primeras descripciones de hernias
diafragmáticas se realizaron en el año de 1580 por Ambrosio Paré,
cirujano-barbero del Renacimiento que ocupó el cargo de primer cirujano del rey
Carlos IX de Francia. (5) En el siglo XVI fueron descritas las
hernias diafragmáticas congénitas y traumáticas, pero la hernia de hiato esofágico o diafragmático, no fue
reconocida como una entidad clínica relevante hasta la primera mitad del siglo
XX. La primera descripción de hernia para esofágica corresponde a Henry
Bowditch, quien publicó una revisión de los casos de hernias diafragmáticas
publicados entre 1610 y 1846. Se define como hernia hiatal al pasaje de
cualquier estructura abdominal no esofágica a través del hiato esofágico,
cubierta por un saco peritoneal; quedando excluidas las excepcionales hernias
parahiatales en las cuales el defecto muscular queda por fuera del hiato. Esta suele suceder por malformaciones del
hiato diafragmático, pero también
pueden ser el resultado de algún trauma, o presión constante al nivel del
diafragma como al toser, vomitar o levantar objetos pesados. Es importante
notar que cambios en el diafragma a causa de edad también pueden resultar en la
formación de hernias, por esta razón aquellas personas mayores de los 50 años
tienen mayor riesgo de sufrir de esta condición. La obesidad también es un
factor de riesgo. (6) Es una afección común a partir de la edad
media entre la 4ay 6adécada de la vida y no existe diferencia en cuanto al
sexo, ya que su aparición aumenta con la edad. es la anormalidad más frecuente
del tracto digestivo alto. Se calcula que en Estados Unidos el 10 % a 15 % de
la población desarrolla hernia hiatal con una edad promedio de 48 años.
Frecuentemente cursan en forma asintomática y eventualmente son diagnosticada
por síntomas no vinculados a su existencia. En una revisión de 2000 pacientes,
enviados por síntomas relacionados con posible enfermedad esofágica o dolor
torácico, el 75 % tenía hernia hiatal. En adultos por encima de los 50 años,
sin síntomas, se estima una frecuencia del 10 %. Cerca del 85 % de las HH
verdaderas corresponden a las hernias de tipo I, las hernias de tipo II a un 14
%, el tipo III ocurren menos frecuentemente en un 0,8 % y las hernias tipo IV
en menos del 1 %. La hernia de una parte del estómago a través del diafragma es
frecuente. La gran mayoría de las hernias diafragmáticas consisten en hernias
de hiato, es decir, hernias deslizantes del estómago a través del hiato
esofágico. (7)
 Su fisiopatología es producto de que la
membrana frenicoesofágica rodea la parte distal del esófago y lo fija al
diafragma, de este modo se prevé la herniación gástrica sobre el hiato
diafragmática hacia el tórax, si esta membrana se encuentra deficiente se
produce una protrusión gástrica a la cavidad torácica. En las hernias por
deslizamiento se produce un defecto en el tendón central del diafragma
encontrándose el estómago en su mayor parte en la cavidad torácica, el estómago
se coloca detrás del corazón como resultado del deslizamiento, la porción de
los cardias normalmente se encuentra dentro del tórax, pero en ocasiones podría
estar bajo el diafragma, la curvatura gástrica puede estar a la derecha o a la
izquierda. Alteraciones anatómicas: cardias intratorácicos, alteración del
diafragma crural, desplazamiento del ligamento freno esofágico. (6) En la hernia paraesofágicas parte del
estómago herniado se encuentra en el tórax por el defecto que sucede a nivel de
la membrana frenicoesofágica, mientras que el cardia se encuentra en su
posición normal en la cavidad intraabdominal. La porción herniada normalmente
se encuentra anterior al esófago y la hernia normalmente no es reducible. Según
los criterios de Allison se han identificado los siguientes tipos de hernias
hiatales: A. Tipo I
o por deslizamiento Es la más común (95 %). Se presenta un desplazamiento de la
unión gastroesofágica por encima del diafragman quedando en la cavidad
torácica, aparecen cuando existe un aumento de tamaño del hiato y laxitud del
ligamento frenoesofágico (membrana freno-esofágica) no mantiene la unión
gastro-esofágica (UGE) en la cavidad abdominal.Así pues, el cardia se desplaza
entre el mediastino posterior y la cavidad peritoneal se asocia a reflujo. B. Tipo
II: o paraesofágica o rodantes representa el 14 % de las hernias y son
paraesofágicas puras, es decir, es la verdadera hernia paraesofágica que la
unión esófago gástrica queda en su sitio normal intraabdominal, lo que se
desplaza es otra parte del estómago generalmente el fondo gástrico hacia el
tórax. Se producen cuando la UGE está anclada al abdomen, pero el hiato, que
suele ser grande, deja espacio para que las vísceras se desplacen al
mediastino.La presión relativamente negativa del tórax facilita el
desplazamiento visceral.Habitualmente, el fundus gastrico se desplaza al
mediastino ha “rotado” o migrado al lado del esófago, al mediastino. En esta
variante, la herniación del estómago, generalmente el fondo, se produce a
través de un ligamento frenoesofágico muy delgado o roto. Este tipo de hernia
progresa lentamente con el paso de los años(predominan los síntomas
respiratorios o cardiológicos). C. Tipo
III: también llamadas mixtas, posee los dos componentes anteriores; tanto la
unión gastroesofágica como parte del estómago han migrado al mediastino,
representa el 0,8 % de las hernias, son una combinación del tipo I y II, es
decir, que tanto la UGE y el fondo se desplazan libremente por el mediastino.
La tipo II y III son menos comunes y ocurren en 2 %-5 % de las hernias
hiatales, pero pueden acompañarse de vólvulos gástrico en 20 % de ellas si los
ligamentos gastrocólico y gastroesplénico son muy laxos y la curva mayor rota
alrededor del eje órgano axial o mesentérico axial. D. Tipo
IV: o paraesofágica grande, es de mayor tamaño y no solo comprometo al estómago
en la cavidad torácica, correspondería a las tipos III con adición a través del
hiato de otros órganos en el tórax, (bazo, colon o epiplón). (8) Las hernias de hiato son adquiridas a
través de soluciones de continuidad del diafragma se ocasionan como efecto de
una compresión o fuerza condicionalmente prominente del abdomen que define en
el acceso del contenido abdominal (el estómago) hacia la zona de baja presión
del tórax. La hernia hiatal por deslizamiento se provoca, como resultado, del
desplazamiento de la unión gastroesofágica, anexado con una porción del
estómago, a través del diafragma. La disposición anatómica del estómago no se
cambia ni se modifica. La mayor significancia clínica de estas hernias viene
dada por su posibilidad de relacionarse con el reflujo gastroesofágico. Muy
distinto, en las hernias paraesofágicas la unión gastroesofágica está en una
ubicación indeterminadamente normal, aunque el fondo y la curvatura mayor del
estómago se intercalan a través del hiato hacia el tórax. Este posicionamiento
anómalo del estómago puede acarrear a desordenes del vaciamiento gástrico (7,8). ¿Qué síntomas produce la hernia de hiato?
La mayoría de las hernias son descubiertas como hallazgo incidental en
radiografías de tórax o tomografía computarizada sin pre sentar síntomas
importantes. La inmensa mayoría de los pacientes con hernia de hiato deslizante
simple se encuentran asintomáticos o padecen síntomas muy leves. Un elevado
número, de pacientes experimenta, de manera inespecífica y eventual, trastornos
posprandiales, pirosis tras copiosas ingestas de comidas o sensación de
detención de alimentos en el esófago distal o disfagia, odinofagia, hematemesis
y melena.Otras manifestaciones no relacionadas con reflujo son molestias
bucofaríngeas, asma y dolor retroesternal. Aunque puede existir hernia hiatal
sin reflujo y reflujo sin hernia, los pacientes que la sufren comparecen
esofagitis en alrededor del 50% de los casos y los pacientes con esofagitis
tienen una prevalencia de hernia de hiato significativamente elevada. Los
mecanismos por los cuales esta anomalía estructural provocan el reflujo son
diversos. Los síntomas atípicos producidos por
reflujo gastroesofágico se presentan en un tercio de los pacientes y simulan
una enfermedad respiratoria (disnea, tos, expectoración, ronquera), cardíaca
(precordalgia), pancreática (dolor hemicinturón), gástrica (disfagia) o
duodenal (dispepsia).Asimismo, en pacientes con el estómago intratorácico puede
presentar o manifestar obstrucción esofágica esporádica debido al viraje que se
ha generado a la disposición en que el órgano emigrar o inmigrar hacia el tórax
y se asocian manifestaciones respiratorias, tales como disnea por la compresión
mecánica y neumonías recidivantes a causa de la aspiración de contenido
gástrico. Lo más importante es estar consciente de que las hernias hiatales
causan reflujo gastroesofágico, que a la vez puede desarrollar otras
complicaciones como estenosis (reducción del lumen esofágico), esófago de
Barrett, o úlceras de Cameron, entre otras, alteraciones funcionales:
dificultad de vaciamiento del saco herniario (9). ¿Como puede hacerse el diagnóstico de la
hernia de hiato? La mayoría de las hernias hiatales son encontradas como
hallazgos incidentales en las radiografías de tórax de rutina. Con la aparición
de la radiología clínica esta patología se hizo más manifiesta que la hernia
diafragmática, es una anormalidad referentemente común, y no constantemente se
vincula con síntomas.La incidencia real de la HH en la población general es
dificultoso y complicada de determinar debido a la carencia de síntomas. Pero
las hernias de hiato de mayor tamaño pueden reconocerse asimismo en la imagen
radiológica simple del tórax se puede visualizar como una masa con un nivel
hidroaéreo (gas) detrás del corazón (estructuras retrocardiacas), la burbuja
gástrica por debajo del diafragma tiende a estar ausente. Usualmente la hernia
se encuentra a la izquierda de la columna vertebral, sin embargo, las hernias
de gran tamaño (particularmente las encarceladas) se pueden extender más allá
de la silueta cardiaca y producir una mínima cardiomegalia. Estas hernias
además del nivel hidroaéreo en su interior tienen contenido gástrico (10)
(figura. 3).
 El diagnóstico de la hernia de
hiato deslizante se basa principalmente en el estudio radiológico con contraste
de bario (deglución de bario), comprobándose cómo los pliegues
gástricos ascienden por encima del diafragma, evalúa el tamaño de la hernia y
la presencia de rotación axial o longitudinal y estenosis. Endoscopia digestiva
alta, esta prueba de diagnóstico por imágenes juega un rol menor en el
diagnóstico de hernia hiatal, se utiliza un dispositivo de visualización (endoscopio)
que se guía hacia el esófago, para medir la distancia de la unión
gastroesofágica del hiato y examinar la mucosa (cualquier anormalidad debe ser
biopsiada). Su mayor utilidad radica en confirmar obstrucción gástrica y
descartar lesiones mucosas concomitantes que puedan sugerir isquemia (Figura.
4).
Figura 4. Endoscopia digestiva alta (Fuente: autor.) Manometría es un tipo de endoscopia en la
que se utilizan sensores de presión para medir las contracciones musculares al
deglutir, ayuda a identificar desórdenes en la motilidad esofágica pero no
siempre es técnicamente posible realizarla. Estudio de impedancia de pH
de 24 horas o Phmetría. se mide la cantidad de reflujo que
ingresa al esófago durante 24 horas para ver si el reflujo ácido está causando
sus síntomas, se considera innecesaria o no confiable en casos de hernia hiatal
gigante.
Prueba esofágica Bravo con esta prueba se mide la
cantidad de ácido que ingresa al esófago desde el estómago, se coloca una
pequeña cápsula en la pared del esófago esta cápsula mide la cantidad de ácido
y envía la información a un receptor. Sonda de imagen luminal funcional
endoscópica (EndoFLIP®) se utiliza un tubo flexible con un
globo en el extremo, que está equipado con sensores. La prueba mide la
distancia a través del esófago y la presión dentro de él, esto informa sobre la
rigidez de los músculos esofágicos (11). Tomografía computarizada (TC) la
hernia hiatal es vista en la TC de manera incidental al ser practicado por
alguna otra indicación. Aparece como una masa retrocardiaca con o sin nivel
hidroaéreo, cuyo origen puede ser localizado por medio de cortes seriados en el
hiato esofágico. Es útil para la demostración precisa de la anatomía de la
porción de estómago intratorácico (figura. 5). 
Figura 5. Tomografía computada de tórax y abdomen con contraste, cortes axial, sagital ycoronal en paciente con hernia hiatal gigante con estómago intratorácico (cortesia González-Munera y col ) Resonancia magnética nuclear (RMN) ayuda al
diagnóstico de hernia paraesofágica en casos donde una masa retro cardíaca
podría corresponder a un tumor de grasa con extensión a los vasos sanguíneos
abdominales dentro de la porción torácica. Sin embargo, no es el estudio de
rutina para el diagnóstico de hernia hiatal pues no ofrece ninguna ventaja
sobre el estudio dinámico con medio de contraste baritado. (12)
Ecografía o ultrasonido torácico la unión
gastroesofágica en corte transversal tiene un diámetro de 7.1- 10.0mm a nivel
del hiato diafragmático en ausencia de hernia hiatal. Pero en los casos de
pacientes con sospecha de hernia del hiato diafragmático, la unión
gastroesofágica no puede ser delimitada, y el diámetro o calibre determinado es
de aproximadamente entre 16,0- 21,1 mm, y este se corresponde al diámetro o
calibre de la víscera herniada a nivel del hiato diafragmático. El valor
predictivo de la ecografía o ultrasonido es de un 100
%. El valor predictivo negativo del diámetro o calibre visceral es de 90 % y el
fallo o defecto en la demostración y/o comprobación de la unión gastroesofágica
como valor predictivo negativo es de 94,7 %. La ultrasonografía es un estudio
no invasivo que se puede emplear para el diagnóstico de hernia de hiato
diafragmático y reflujo gastroesofágico.
Por último, también se puede emplear la angiografía
la hernia hiatal y la esofagitis en raras ocasiones causan hemorragia masiva
del tracto digestivo, sin embargo, si esto ocurriese la angiografía es el
método diagnóstico para localizar el sitio de hemorragia y posteriormente
detenerlo. (10-13)
A medida que el estómago se hernia hacia el tórax,
este va rotando. Más de dos tercios de las rotaciones gástricas se encuentran
asociadas a hernias diafragmáticas. La rotación más común es la rotación
anterior órgano-axial, donde el estómago rota a lo largo de su eje
longitudinal, con movimiento hacia anterior y luego hacia cefálico de la
curvatura mayor. El estómago también puede rotar en forma mesenterio-axial, es
decir, en un eje perpendicular a su eje longitudinal, con movimiento hacia
anterior y luego hacia la izquierda del antro. El término “vólvulo gástrico” se
reserva para aquellos casos en que la rotación anormal determina estrangulación
y obstrucción del órgano.(4) A pesar de esto, en la literatura
este término es usado muchas veces inadecuadamente como sinónimo de “rotación
gástrica”. (13,14)
¿Cuál es la terapéutica de la hernia de hiato? La
terapéutica médica en la HH es poco eficaz en esta clase de anomalía ya que
implica un vasto cambios o alteraciones orgánicas funcionales. Este incluye una
extensa gama de medicamentos como lo son los antagonistas de los receptores H2 o
los inhibidores de la bomba de protones que mitigan o atenúan en mayor o menor
grado los síntomas. Es por ello que un gran numero autores convergen que el
tratamiento definitivo de la HH es quirúrgico y se basa en dos elementos
esenciales: la restauración del hiato diafragmático y la funduplicatura
gástrica con el objetivo de crear un manguito de presión antirreflujo. Sin
embargo, las indicaciones para la resolución quirúrgica son: hernia hiatal
encarcelada, dolor torácico asociado a hernia hiatal mixta, paciente con severa
deficiencia de hierro secundaria a erosiones o ulceraciones en la hernia
hiatal, y hernia paraesofágica. (15)
El abordaje quirúrgico se convierte en el
tratamiento definitivo y este puede ser transabdominal o transtorácico ya sea
en forma abierta o laparoscópica con un alivio de los síntomas en un 80 % al
100 % de los pacientes. Dentro de las técnicas quirúrgicas la cirugía abierta
presenta una alta tasa de complicaciones y precisa un tiempo de recuperación prolongado
mientras que la cirugía laparoscópica ha demostrado dentro de las ventajas en
estos pacientes, se cuenta tiempo operatorio corto, seguridad, buen control de
síntomas, menor estancia hospitalaria, bajas tasas de recurrencia y menores
tasas de complicaciones.
Con respecto al tratamiento de los pacientes
sintomáticos con hernia hiatal gigante con estómago intratorácico es
quirúrgico. En caso de complicaciones, como vólvulo, obstrucción o perforación,
la cirugía debe ser de urgencia. El abordaje quirúrgico puede ser a través del
tórax o el abdomen. La cirugía laparoscópica puede ser usada tanto para hernias
con rotación gástrica órgano-axial como mesenterio-axial. En la cirugía de este
tipo de hernias el primer paso es la reducción del estómago herniado seguido de
la extirpación del saco herniario, la remoción de este saco herniario puede ser
la parte más difícil del procedimiento quirúrgico, por lo que en ocasiones no
se hace o se hace de manera incompleta. Pero es necesario resecarlo y liberar
todas las adherencias circunferencialmente para evitar recurrencias de la
hernia (14,15).
El objetivo principal del mismo en casos sin
compromiso pulmonar es evitar o minimizar la sintomatología digestiva, incluido
el RGE, así como prevenir las consecuencias de la volvulación
gástrica. La cirugía ha sido recomendada siempre en estos casos.
Ya que las complicaciones llegaban al 30 %, con
altas tasas de morbilidad y mortalidad (15,16).
La hernia de hiato tipo I de pequeño tamaño no
asociada a reflujo gastroesofágico sintomático no requiere tratamiento ni debe
ser considerada una enfermedad. Cuando es de mayor tamaño y se asocia a reflujo
patológico sintomático, el tratamiento es el del reflujo. Por otra parte, la
hernia de hiato tipo II o III ofrece un riesgo constante de producir
complicaciones (disfagia, hemorragia, vólvulo, obstrucción) por lo que, una vez
identificada, se debe de tratar de forma quirúrgica, aunque el paciente
permanezca asintomático. Cuanto mayor es la edad del paciente, mayor es el
riesgo de dichas complicaciones. Es recomendable la reparación de una hernia
gigante tipo II o III. Las hernias de hiato gigante representan el 5 %-8 % de
las hernias hiatales. No existe definición uniforme sobre la hernia hiatal
gigante, algunos autores la definen como la herniación de más del 30 % del
estómago, otros más del 50 %. Ciertamente, cualquier hernia con más de la mitad
del estómago en el tórax debe ser considerado como hernia hiatal.
Finalmente, dentro de las complicaciones de las HH,
en caso de hernias complicadas, con un vólvulo gástrico agudo, los síntomas
incluyen dolor torácico o epigástrico de aparición súbita, náuseas y arcadas
con incapacidad de vomitar y la imposibilidad de pasar una sonda nasogástrica
(triada de Borchardt), también pueden presentar hematemesis. En caso de
gangrena y perforación del estómago herniado, se pueden desarrollar
complicaciones como mediastinitis o peritonitis (17).
Presentamos el caso de las imágenes de una paciente
que es diagnosticada de hernia de hiato paraesofágica tipo III (mixta) gigante
(HHG), tras realización de estudio radiológico con contraste de bario, con
herniación del estómago hacia el mediastino posterior, con el fin de discutir
su abordaje diagnóstico y terapéutico. Asimismo, la actualización de la
literatura para poder profundizar los conocimientos científicos de
dicha patología debida a su baja frecuencia. |
