En las primeras décadas del siglo XX a los cirujanos les preocupaba y sentían mucho temor el tener que abrir la cavidad pleural. No obstante. que la experiencia lograda en heridas durante los combates de guerra durante los siglos precedentes, había exhibido en reiteradas ocasiones los efectos nefastos que podían suscitarse cuando una amplia abertura de la pared torácica provocaba el colapso pulmonar y por ende la desviación del mediastino que podría ser fatal e inclusive podría originar la muerte a los individuos sometidos a este tipo de procedimiento. Por este motivo, los cirujanos buscaron diversos caminos para abordar algunas partes del tórax sin necesidad de abrir la cavidad pleural (1). 

Asimismo, durante esas primeras décadas de ese siglo XX, uno de los mayores problemas conque más frecuentemente se encontraba y se enfrentaba el cirujano torácico era con manejo terapéutico del empiema pleural. Es por esto que, durante la primera Guerra Mundial, hubo la necesidad de crear la Comisión del Empiema, cuya contribución a los conocimientos actuales sobre el tratamiento del empiema fue muy destacada. En aquella época era frecuente que una neumonía se complicara con un empiema. También se veían con frecuencia infecciones pleurales como complicación de supuraciones en zonas próximas o de septicemias ⁽²⁾. 

Los procesos infecciones en el tracto pulmonar con afección pleural secundaria siguen representando y tiene una gran morbilidad y, probablemente, una mayor mortalidad. La primera descripción de una infección pleural, data de 3000 años a.C., fue realizada en el antiguo Egipto por el sacerdote Imhotep. Hipócrates de Cos (460-377 a.C) hace ya más de 2400 años, hizo una descripción del empiema pleural, su diagnóstico y terapéutica, postulando la necesidad del drenaje intercostal. Desde los tiempos de la antigüedad clásica hasta la tercera década del siglo XX, el empiema pleural podía atribuirse a un proceso paraneumónico o tuberculoso subyacentes o como consecuencia de la evolución tórpida de un traumatismo torácico ⁽³⁾.

La infección de la cavidad pleural puede ocurrir como consecuencia de una extensión de la infección pulmonar, tras cirugía torácica o abdominal, traumatismo torácico, sobreinfección de hemotórax o hidrotórax o por contigüidad de un foco infeccioso infra diafragmático. Cuando un derrame pleural paraneumónico evoluciona, este produce la formación de depósitos de fibrina con secuestro y loculación de líquido infectado (empiema). Es la enfermedad pleural más frecuente durante la infancia, el 40 %-60 % de los casos con neumonía adquirida en la comunidad. puede aparecer un derrame pleural como complicación ⁽⁴⁾. 

El empiema es un derrame pleural (derrame pleural purulento o empiema torácico o piotórax) paraneumónico complicado definido por la acumulación de pus y/o micro organizado en el espacio que se encuentra entre el pulmón y la superficie interna de la pared torácica (espacio pleural), causados por una neumonía subyacente. No obstante, el derrame paraneumónico simple no reporta infección, mientras que el derrame paraneumónico evoluciona una vez que la infección se ha proliferado o difundido al espacio pleural. Estas afecciones representan un espectro de inflamación pleural en respuesta a la infección, que va de un derrame paraneumónico simple a un empiema. 

Es por ello que el empiema pleural es la acumulación en la cavidad pleural de líquido purulento, espeso y cremoso, con frecuencia maloliente. También puede ser un líquido turbio o claro, con predominio de polimorfonucleares conteniendo granulaciones tóxicas y, frecuentemente, con gérmenes en el examen microscópico. Se caracteriza por una mayor concentración de proteínas que el plasma (cociente proteínas DP/proteínas plasma > 0,5 g/L), lactato deshidrogenasa elevada (> 1.000 UI/L) y un pH ácido (< 7,2) como consecuencia de la presencia de pus en la pleura ⁽⁵⁾. 

Este se cataloga por tener tres fases que transcurre de modo secuencial y progresiva:(a). Exudativa. Se acumula el líquido pleural estéril relacionado con el aumento de permeabilidad capilar que se debe a la liberación de diferentes citocinas; (b). Fibrinopurulenta. La invasión bacteriana del espacio pleural produce un daño endotelial, que produce una disminución de la respuesta fibrinolítica y el depósito de fibrina en las dos superficies pleurales, con posibilidades de loculación; y (c). Organizativa. Aparecen diversos factores de crecimiento, como los fibroblastos, factor de crecimiento derivado de las plaquetas y el factor de crecimiento transformante beta. En esta aparecerá el depósito de fibrina y más tarde, el tejido fibroso colágeno ⁽⁶⁾.

Es hoy día que todavía el empiema pleural es una de las complicaciones más frecuente de las infecciones del tracto respiratorio, que cursa con una mortalidad del 15 %, similar a las generadas por las neumonías. A diferencia de estas, en muchas ocasiones el tratamiento antibiótico no es suficiente, requiriéndose la colocación de tubos de toracostomía para erradicar la infección; aun así, entre el 15 % y el 40 % de los pacientes requieren drenaje por avenamiento pleural y/o quirúrgico, existiendo una variedad de procedimientos más o menos complejos e inclusive agresivos, entre las que se encuentra la videotoracoscopia ⁽⁷⁾.

La identificación de derrames pleurales infecciosos que progresarán a infección complicada o empiema es un desafío. Debe determinar si los múltiples parámetros bioquímicos en líquido pleural pueden predecir qué empiema pleural infecciosos producirán empiema. Los empiemas pleurales infecciosos se pueden clasificar como no complicados o complicados. El diagnóstico del empiema pleural se puede realizar a través de la práctica de una toracocentesis diagnóstica, que es una técnica que, por aspiración del pus alojado en el espacio pleural, donde el material obtenido, se analiza en el laboratorio de microbiología. Otro método es a través de la auscultación con la que se puede identificar una disminución o ausencia de los ruidos pulmonares. El diagnóstico se puede confirmar a través de radiografía de tórax, ecografía, o tomografía computada y el análisis de líquido pleural ⁽⁸⁾.

El tratamiento consiste en la administración de antibióticos sistémicos junto con la colocación de un drenaje pleural para la evacuación del pus, bien mediante avenamiento o drenaje del espacio pleural de la cavidad torácica con una sonda o tubo torácico que puede no funcional debido a la falta de resolución del empiema con el tratamiento estándar, se relaciona con la presencia y aparición de loculaciones y al aumento de la viscosidad del fluido en el líquido pleural, como consecuencia del aumento de factores procoagulantes que favorecen la formación de fibrina y la presencia de múltiples tabiques del espacio pleural. perforación y de espacios tabicados de alta densidad que impiden el correcto drenaje del material purulento y la acción eficaz de la antibioterapia sistémica.

Pero igualmente existe y están disponibles, en estos casos las modalidades de tratamiento quirúrgico como son la cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) y toracotomía a cielo abierto con decorticación. No obstante, existe esta otra alternativa como opción terapéutica de la fibrinólisis intrapleural con estreptocinasaourocinasa para la resolución del derrame pleural paraneumónico complicado complejo y el empiema ^(9,10).

El fracaso en el drenaje de los derrames pleurales paraneumónicos complicados y empiemas es debido a la aparición de loculaciones y al aumento de la viscosidad del líquido pleural, como consecuencia del aumento de factores procoagulantes que favorecen la formación de fibrina. Por lo que tradicionalmente ha sido necesaria la realización de una toracotomía posterolateral con limpieza y desbridamiento digital de la cavidad pleural o una pleurectomía, según el estadio del proceso, en aquellos pacientes donde fallaba el drenaje torácico mediante tubo de toracostomía, relacionándose su realización precoz con una disminución de la morbimortalidad en aquellos pacientes en los que no se resuelve el proceso tras un período corto de drenaje (11,12).

La utilización de agentes fibrinolíticos en el tratamiento de los derrames paraneumónicos pleural complicados y el empiema para romper la fibrina, y facilitar el drenaje una vez se forman las loculaciones, es conocida desde 1949, cuando Tillet y Sherry los utilizaron por primera vez en empiemas y hemotórax. La aparición de reacciones alérgicas motivó un rechazo inicial, de manera que hasta 1977 no se publicaron nuevos resultados, en esta ocasión utilizando estreptoquinasa purificada.

Sin embargo, la posibilidad de mejorar el drenaje torácico mediante la instilación local intrapleural de agentes fibrinolíticos como la estreptocinasaourocinasa través del tubo o sonda de toracostomía por avenamiento intercostal como alternativa a la cirugía tiene el atractivo de ser una técnica menos cruenta y más rápida, sencilla y poco costosa ⁽¹³⁾.

Ante la aparición de líquido pleural viscoso, con fibrina o tabiques, el uso de la fibrinolisis intrapleural con agentes como la estreptocinasaourocinasa aporta beneficios en la resolución de esta grave afección. pueden evitar la cirugía en pacientes con derrames pleurales paraneumónico loculados. Son escasos los ensayos clínicos y las series publicadas sobre su utilización en empiemas y derrames pleurales complicados.

Este uso fue implementado al final de las décadas de los años cincuenta del siglo XX donde se describió por primera vez su empleó como instilación intrapleural como agente fibrinolítico con el propósito de disolver los trombos de fibrina y mejorar el drenaje del líquido intrapleural. Posteriormente después de esta primera descripción se han publicado numerosos estudios observacionales, y pocos ensayos clínicos, que han mostrado que la administración de estreptocinasa o urocinasa intrapleural se asocia con una mejoría en algunas variables clínicas o radiológicas ⁽¹⁴⁾.

El objetivo de la investigación es establecer y evaluar el efecto de la administración intrapleural de estreptocinasa agregada como terapia fibrinolítica intrapleural sobre la necesidad o como alternativa de cirugía en pacientes con derrame pleural paraneumónico complicado y empiema. Como técnica menos cruenta y más rápida, sencilla y poco costosa.