Cuando la infección por una neumonía no se limita al parénquima pulmonar se producen las  complicaciones, debido a que esta se extiende a las áreas vecinas o cuando el progreso de la infección por el agente causal es más complejo que lo usual por diversas razones. Esto cambia el rumbo clínico de la neumonía inicial constituyendo un desafío en su manejo terapéutico, dado que no existen unas pautas enteramente agrupadas y unificados sobre su tratamiento. Las complicaciones de las neumonías adquiridas en la comunidad son: derrame pleural paraneumónico, empiema pulmonar, neumonía necrosante o necrotizante, absceso pulmonar, pioneumotórax, neumotórax y fístula broncopleural, entre otras. Estas complicación es se evidencian solo el 1 % de las mismas, pero este porcentaje se eleva hasta en un casi 40 % en el caso de requerir admisión hospitalaria, por lo que se estima una patología esencialmente  hospitalaria (15).

Su incidencia oscila entre 5 a 11 casos por cada 1.000 adultos y año en Europa y Norteamérica con una tasa anual de hospitalización de 3,6-8,5 por cada 1.000 personas, elevándose a 13,4 en las personas mayores de 65 años, es mayor en los hombres que en las mujeres. Encontrándose una mayor frecuencia de agentes infecciosos como; S. pneumoniae, H. Influenzae y virus respiratorios en pacientes ≥ 65 años y Mycoplasma pneumoniae en < 65 años. La enfermedad tabáquica, la inmunosupresión y la comparecencia de comorbilidades asociadas se han constituido como otros de las causas de riesgo. Entre los agentes etiológicos que pueden causar las neumonías adquiridas en la comunidad estas rebasan el centenar y cuatro o cinco de ellos son los responsables principales, pero el Streptococcus pneumoniae sigue siendo con diferencia el más frecuente en todas las series y el que conlleva mayor morbimortalidad. Otros patógenos comúnmente identificados son: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacilos Gram-negativos y virus respiratorios. Pero en muchas ocasiones no se identifican gérmenes en un 27 %-87 % de los casos. No obstante, los gérmenes patógenos multirresistentes representan ≤ 20 % de las neumonías adquiridas en la comunidad y de estos, Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli son los más frecuentemente aislados ⁽¹⁶⁾.

La neumonía es un proceso infeccioso frecuente, tanto en el ámbito extrahospitalario como en los pacientes hospitalizados. Se asocia a derrame pleural en un 30 % al 50 % de los casos, por lo que la aparición y colección de líquido pleural viscoso, con fibrina o tabiques que se manifiesta en el espacio pleural en relación con una neumonía, macroscópicamente turbio, con presencia de bacterias en la tinción de Gram o aislamiento de bacterias al cultivarlo, donde se aceptan criterios bioquímicos: pH< 7,2; DHL > 1 000 UI/L, glucosa˂ 60 mg/d, se define o se denomina derrame pleural paraneumónico complicado.

Clásicamente e independientemente de su origen, en la evolución de un derrame pleural paraneumónico complicado pueden distinguirse tres fases sucesivas: (I). Fase aguda como respuesta a la inflamación de la pleura y al aumento de la permeabilidad capilar, se produce un acúmulo de líquido en el espacio pleural. En esta fase, el líquido pleural no está loculado y se caracteriza por ser un exudado con predominio de leucocitos polimorfonucleares, con concentraciones normales de lactato deshidrogenasa y glucosa, y sin alteraciones del pH. Si se instaura un tratamiento antibiótico correcto en este estadio el derrame pleural se resuelve completamente; (II). Fase de transición, el líquido pleural se hace progresivamente más denso, debido al incremento de polimorfonucleares, bacterias y al depósito de fibrina. Esta última cubre, a modo de láminas, ambas hojas pleurales, lo que limita la reexpansión pulmonar. Si la infección progresa la formación de membranas de fibrina en el líquido pleural produce loculaciones; (III). Fase crónica se caracteriza por el crecimiento de fibroblastos dentro del exudado espeso que cubre las superficies pleurales visceral y parietal, lo que da lugar a la formación de una membrana inelástica denominada corteza pleural. Dicha corteza evita la expansión del pulmón por lo que, en estas condiciones, es preciso recurrir a una decorticación para curar al paciente. En este estadio, el líquido pleural es viscoso y multiloculado. Si no se instaura un tratamiento eficaz, el líquido puede drenar espontáneamente a través de la pared torácica (empiema necessitatis) o hacia el pulmón, produciendo una fístula broncopleural ⁽¹⁷⁾.

Hoy día se han identificado múltiples agentes causantes de derrame pleural paraneumónico complicado y empiemas. El espectro de los microorganismos más comunes ha cambiado en las últimas décadas, posiblemente esto sea debido a la introducción de nuevos antibióticos en el tratamiento de las infecciones respiratorias.

La percepción clínica del derrame pleural paraneumónico complicado y el empiema ha ido modificándose en las últimas décadas, influenciado por varios factores: (a). El perfil clínico de los pacientes es diferente, ya que con el aumento de la esperanza de vida cada vez los pacientes tienen una edad más avanzada. Cada vez, además, es mayor el número de pacientes inmunodeprimidos (pacientes con neoplasia, trasplantados, en tratamiento inmunosupresor por diversas patologías). El perfil de los empiemas es diferente en pacientes inmunodeprimidos, tanto en la microbiología, como en su presentación clínica, abordaje, evolución y aparición de complicaciones; (b). A lo largo del tiempo se ha ido generando un cambio en la naturaleza en la etiología microbiológica y en los factores predisponentes de los derrames pleurales paraneumónicos complicados y los empiemas, hace unos años eran más frecuentes los gérmenes aerobios Gram positivos y la gran tendencia actual parece ser que se observan más aislamientos por gérmenes Gram negativos; y (c). Es un enfoque terapéutico más agresivo en las últimas décadas a destacar, en el momento actual comparado con el que se tenía hace unos años, con un empleo más generalizado del drenaje pleural, el uso precoz de fibrinolíticos intrapleurales y otras técnicas como la videotoracoscopia ⁽¹⁸⁾.

El diagnóstico por imágenes como la radiografía de tórax convencional sugiere la existencia de un derrame pleural paraneumónico complicado cuando aparece un infiltrado parenquimatoso pulmonar asociado a un derrame pleural unilateral. La proyección lateral permite objetivar, en la mayoría de las ocasiones, la presencia de una cantidad significativa de líquido pleural. El signo más típico de un empiema es la presencia de un derrame pleural encapsulado localizado en una posición atípica. La ecografía es un buen método para guiar la realización de una toracocentesis o la colocación de un tubo de drenaje ⁽¹⁹⁾.

Como se presume el tratamiento principal de los derrames pleural paraneumónicos complicados, es la antibioticoterapia sistémica de amplio espectro, el avenamiento pleural con colocación de tubo o sonda torácica transparietal está indicada en los derrames pleurales macroscópicamente purulentos por toracocentesis (empiema) o que cumplan los criterios citoquímicos y bacteriológicos. El drenaje del derrame por tubos pleurales puede fallar debido al fluido viscoso y la presencia de múltiples tabiques del espacio pleural.

Es por ello que, ante la presencia de líquido pleural viscoso, con fibrina o tabiques, que evoluciona hacia de un derrame pleural produce la formación de depósitos de fibrina con secuestro y loculación de líquido infectado, la fibrinólisis intrapleural con estreptoquinasa o uroquinasa, se convierta en una alternativa o una opción terapéutica que aporta beneficios en la resolución de esta grave afección como lo es el derrame pleural paraneumónico complicado y el empiema. ⁽²⁰⁾.

La administración intrapleural de estreptocinasa por un lado, puede aumentar la resolución de los síntomas en los enfermos con empiema o con derrames paraneumónicos complicados, la instauración de este procedimiento como lo es fibrinolisis intrapleural con estreptoquinasa o uroquinasa genera, por un lado, una disminución de las cirugías en 30 %-40 % a 10 %-7 % en el mundo, con una resolución más rápida de la enfermedad, que se demuestra por una disminución en la duración del avenamiento pleural torácico y de la estadía hospitalaria en general, con la supeditada restricción de los costos médico asistenciales directos.

Y, por otro lado, se destacan como ventajas adicionales del procedimiento su sencillez, que permite que este pueda ser ejecutado en sala general por un equipo con entrenamiento previo, no amerita de cuidados especiales y no interfiere con la actividad del paciente ni con su, régimen alimenticio, asimismo no hay antecedentes ni se ha informado acontecimientos adversos graves con la administración intrapleural de fibrinolíticos como la estreptoquinasa. Es por ello que con ningún agente fibrinolítico se han observado efectos sobre el mecanismo de la coagulación sanguínea en los pacientes, tras la instilación de fibrinolíticos intrapleural no se ha desarrollado activación sistémica. Pero, sin embargo, su administración puede generar o producir anafilaxia, fiebre, sangrado transitorio y dolor torácico con su administración, por lo que se recomienda administrarlos con un anestésico local ^(20-22).

Desde que a finales de la década de los años cincuenta del siglo pasado en donde se describió por primera vez el procedimiento como la instilación intrapleural de fibrinolíticos (estreptoquinasa o uroquinasa) con el propósito de disolver los trombos de fibrina y mejorar el drenaje del líquido intrapleural. Desde esta primera reseña se han publicado numerosos estudios observacionales, así como pocos ensayos clínicos, que han mostrado que la administración de estreptocinasa o urocinasa intrapleural, se ha relacionado con una mejoría en algunos cambios clínicos o radiológicos. Sin embargo, no se ha publicado ninguna investigación clínica que determine la influencia de este método, técnica y/o procedimiento, (instilación intrapleural de fibrinolíticos) sobre resultados clínicos de interés.

Es por ello que la presente investigación tiene por finalidad evaluar el efecto de la administración intrapleural de estreptoquinasa en pacientes adultos con derrame pleural paraneumónico complicado y el empiema atendido en el Servicio de Cirugía de Tórax del Hospital Universitario de Maracaibo, la muestra estuvo conformada por 36 pacientes, con prevalencia de edades comprendidas 20 a 30 años 61,0 % de los casos.

En nuestra investigación en cuanto a la distribución de los casos según el diagnóstico clínicoradiológico, se evidencio la prevalencia de neumonía complicada con derrame paraneumónico y/o empiema pleural derecho con un 75,0 % y 25,0 % izquierdo. En las últimas décadas se viene evidenciando un incremento de la incidencia de derrame pleural paraneumónico de localización más frecuente en el lado derecho, y la causa predominante fue secundario a neumonía, lo que coincide con lo descrito por Páez 2019 ⁽²³⁾. El 66,7 % pertenecían al sexo masculino y la media de edad fue de 48,28±14,31 años. El 61,1 % tenían derrame pleural derecho y la causa más frecuente fue secundario a neumonía en un 61,1 % de los casos.

La instilación intrapleural de estreptoquinasa, en la fase del derrame en la cual se aplicó la terapia fibrinolítica intrapleural pacientes con dos semanas de evolución clínica en la fase fibrinopurulento con un 27,7 % casos, se decidió el alta médica. Mientras que los pacientes con tres semanas de evolución clínica en la fase fibrinopurulento con un 36,6 % casos. No obstante, en 13,8 % casos fue necesaria la decorticación quirúrgica por toracotomía. En la fase organizativa con 5,5 % casos se decidió el alta médica, mientras que 16,6 % casos en fase organizativa fue necesaria la decorticación por quirúrgica toracotomía. No hubo ninguna complicación durante la intervención la respuesta a la terapia. El 61,1 % tuvieron respuesta satisfactoria al tratamiento. Un 11,1 % tuvo que ser referido para cirugía por la no respuesta a la terapia y un 16,7 % fallecieron ⁽²³⁾.

En cuanto al objetivo clínico más significativo de la fibrinolisis pleural, que es evitar la intervención quirúrgica, en nuestra investigación fue 11 (30,5 %) casos, mientras que la tasa de éxito de la fibrinolisis intrapleural con instilación estreptoquinasa fue de 69,4 %.

No obstante, se han publicado en los últimos años algunos estudios randomizados y controlados como Wencheng ⁽²⁴⁾, donde se incluyeron diez ensayos con un total de 977 pacientes. En comparación con un placebo, la terapia fibrinolítica intrapleural disminuyó el OR de la intervención quirúrgica [OR = 0,24; intervalo de confianza (IC) del 95 %: 0,10-0,60] y la duración de las estancias hospitalarias (diferencia de medias ponderada = -6,47; IC del 95 %: -8,87, -4,08).

La fibrinólisis intrapleural se asoció con una reducción no significativa de la tasa de mortalidad (OR = 1,16; IC del 95 %: 0,71-1,89) y un aumento no significativo de los efectos secundarios graves (OR = 1,92; IC del 95 %: 0,87-4,21). Los análisis de subgrupos indicaron que los agentes de uroquinasa tuvieron marcados efectos positivos en la reducción de la intervención quirúrgica (OR = 0,33; IC del 95 %: 0,14-0,78), pero ni la estreptoquinasa ni el activador del plasminógeno tisular los tuvieron.

En la investigación de llevado a cabo por Misthos, y cols. ⁽²⁵⁾, en su estudio se incluyeron pacientes con empiema y los pacientes fueron randomizados en un grupo manejado únicamente con tubo de drenaje pleural cerrado (grupo A, 70 pacientes) y en otro tratado con una combinación de drenaje pleural cerrado e instilación intrapleural de estreptoquinasa (grupo B, 57 pacientes), sin grupo placebo. El calibre de los drenajes pleurales fue de 28 a 32 Fr. Se usaron dosis de 250.000 UI de estreptoquinasa en 60 mL de suero salino, y en todos los casos se empleó desde el primer día de drenaje pleural, durante 3 días consecutivos, dejando el tubo pinzado durante 4 horas y posteriormente conectando a aspiración de pared a – 20 cmH₂O. El éxito del drenaje pleural simple fue del 67 %, mientras que en los que recibieron estreptoquinasa fue del 87,7 % (p < 0,001). La mortalidad también fue significativamente más baja en el grupo de fibrinolíticos, aunque fue escasa en ambos grupos (3 pacientes en el grupo A, el 4,2 % vs 1 paciente en el grupo B, el 1,7 %). El porcentaje de pacientes que precisaron cirugía también fue significativamente menor en el grupo de fibrinolisis. La indicación de cirugía torácica para resolver el empiema se mantuvo estable a lo largo del tiempo, ya que fue del 7 % en la muestra global, del 6,6 % en el primer periodo y 7,5 % en el segundo, sin diferencias significativas. El lóbulo más frecuentemente afectado era el lóbulo inferior derecho (LID), en 145 casos (52 %). Fue posible establecer el diagnóstico microbiológico en el 71,4 % (298 casos). Los gérmenes más frecuentemente aislados fueron los aerobios (51,7 %), con un total de 216 casos. En cuanto a la evolución, la estancia hospitalaria media fue de 22,4 días (mediana 19 días, rango 5-67). En cuanto a las complicaciones en estos pacientes, ocurrieron en 14 pacientes (33,3 %).

Goh, y cols. ⁽²⁶⁾, en su investigación donde se incluyeron 84 (62,2 %) y 51 (37,8 %) pacientes que recibieron terapia intrapleural secuencial y concurrente, respectivamente. Las características demográficas y clínicas de los pacientes, incluida la edad, la puntuación RAPID y el porcentaje de opacidad pleural en las radiografías antes de la terapia intrapleural, fueron similares en ambos grupos. Las tasas de fracaso del tratamiento (definidas por mortalidad hospitalaria, intervención quirúrgica o reingreso a los 30 días por infección pleural) fueron del 9,5 % y el 5,9 % con terapia intrapleural secuencial y concurrente, respectivamente (p= 0,534). Esto se traduce en una tasa de éxito del tratamiento del 90,5 % y 94,1 % para la terapia intrapleural secuencial y concurrente, respectivamente.