Cirugía de cabeza y cuello
Incisiones cervicofaciales clásicas para patologías no convencionales
Resultados
El sexo
masculino estuvo representado en la serie por el 56,3 % y el femenino 43,7 %.
El límite etario superior e inferior de la casuística se ubicó entre 15 y 76
años. De acuerdo a la categoría por patología, la mitad se ubicó en la
inflamatoria y la otra en la neoplásica. El promedio de edad por categoría
respectivamente fue 39 años y 50 años.
Se constataron
en la categoría inflamatoria trece infecciones cervicales y tres faciales,
ambas profundas. Las
faciales en la región parotídea. La etiología estuvo representada por 68,8 %
por causas odontogenas, 12,5 %
por enfermedades granulomatosas, seguido de un proceso infeccioso amigdalino,
un quiste branquial, y una arteritis por causas inmunológicas, cada una con
6,25 %. Un 31,2 % presento antecedentes de importancia como diabetes, SIDA, o tuberculosis. La mitad se
asoció con trismo y aproximadamente en un 40 % se identificaron signos de
fascitis necrotizante como enfisema y sepsis.
El 81,5 % presentó compromiso de tres o más espacios cervicales. La
incisión cutánea más frecuentemente realizada fue la de Lahey, seguido de tres
trazos de Bailey, dos de Perier, y una herida quirúrgica de Garriga, otra de
Zamengo y un delantal. (ver figura 1a-d). 
Figura 1.
Incisiones cutáneas clásicas para patologías no convencionales infecciosas de
etiología odontógena. a-b. Trazo quirúrgico modificado de Bailey sobre región
parotídea para drenaje de extenso absceso facial. c. Aspecto postoperatorio. d.
Incisión de Garriga para evacuación de colecciones purulentas en cuello.
El
procedimiento quirúrgico en común fue el drenaje de las colecciones purulentas
y desbridamiento de tejido necrótico. Casi la mitad de la categoría requirió
cirugía de revisión cuarenta y ocho horas después, por la presencia de
abundante tejido necrótico y material purulento (ver figura 2a-e). 
Figura 2.
Incisiones cutáneas clásicas para patologías no convencionales infecciosas de
etiología odontógena. Fascitis necrotizante. Sometidos a traqueostomía y
cirugía de revisión. a. Trazo quirúrgico de Samengo sobre región anterior para
drenaje de absceso cervical de etiología odontógena. Desbridamiento de tejido
necrótico. b. Aspecto postoperatorio. c. Incisión de Perier para evacuación de
colecciones purulentas en cuello. d. Previo a la cirugía de revisión. Gasas
untadas en antibiótico emplazadas dentro de la herida y cierre con puntos de
tensión. e. Aspecto postoperatorio final. f. Presencia de gas en tomografía
axial computarizada por fascitis necrotizante. Aproximadamente un 20 % reporto especies de
estreptococos Gram positivos en el cultivo. El 62,5 % no proceso la muestra
para cultivo y el 12,5 % indicó ausencia de crecimiento bacteriano. La terapia
antibiótica más frecuente fue combinaciones que incluyeron penicilina
cristalina a dosis anaerobicidas o cefalosporinas de tercera generación
asociadas a metronidazol o clindamicina. En la categoría oncológica se identificaron
nueve pacientes en el grupo de neoplasias primarias laterales. Siete lesiones
voluminosas ubicados en las glándulas salivales y dos por tumores de partes
blandas. El reporte histológico final predominante correspondió a los adenomas
pleomórficos y los linfomas no Hodgkin. Otros tipos histológicos reportados
fueron un sarcoma, un schwannoma, y un carcinoma mucoescamoso. Solo un reporte
histológico final se correlaciono con la punción con aguja fina previa.
Las incisiones
cutáneas estuvieron representadas principalmente por la cérvicofacial superior
adaptable y un trazo de Bailey por un tumor de partes blandas en región
retroauricular. Todas las neoplasias primarias laterales fueron extirpadas en
su totalidad sin disección ganglionar de cuello. Tres pacientes desarrollaron
parálisis facial por compromiso tumoral de la rama cérvicofacial del séptimo
par craneal (ver figura 3a-e). 
Figura 3. Incisión cérvicofacial de
colgajo superior adaptable para patología no convencional neoplásica lateral.
a-b. Adenoma pleomórfico extenso de lóbulo superficial de glándula parótida. c.
Aspecto postoperatorio. d-e. Adenoma pleomórfico extenso de lóbulo profundo de
glándula parótida.
Respecto al grupo asociado a tumores
malignos centrales, se constataron siete lesiones. Cuatro neoplasias malignas
extensas en la glándula tiroides y tres con metástasis regionales voluminosas
de tumores primarios en amígdala. Los primeros se correlacionaron con la
variedad anaplásica. Los segundos fueron señalados como carcinomas escamosos.
El tamaño tumoral según el TNM fue T4, y las adenopatías de los carcinomas
amigdalinos como N3. Todos acudieron por síntomas obstructivos de la vía aérea.
La extensa
neoplasia central en la glándula tiroides o las voluminosas metástasis
ganglionares de los tumores amigdalinos determinaron la replanificación de la
incisión cutánea transversal tradicional supraesternal, con una extensión de la
herida hacia el área donde se ubicaba la tráquea desplazada para realizar
traqueostomía. La herida quirúrgica aplicada con más frecuencia fue la de Lahey
seguido de dos de Perier, y una de Freund (ver figura 4a). Todos requirieron
biopsia de la lesión o gastrostomía como procedimiento quirúrgico asociado.
Figura 4.
Incisión de Lahey para patología no convencional neoplásica. a. Extenso cáncer
anaplásico de glándula tiroides. Traqueostomía. Biopsia incisional de la
neoplasia. b. Tomografía axial computarizada para localizar la vía aérea en
tumor tiroideo anaplásico.
Un paciente de cada categoría presentó
episodios de pérdidas hemáticas, y requirieron abordajes cervicales para
procedimientos quirúrgicos por turno de emergencia. La primera ingresó con un
hematoma espontáneo que ocasionó desplazamiento de la vía aérea. Se sometió a
cervicotomia exploradora por una incisión de Lahey, se constató necrosis del
polo superior tiroideo con trombosis de la arteria tiroidea superior. Se
practicó traqueostomía. Investigaciones ulteriores indicarían la presencia de
un síndrome antifosfolipídico. El segundo con cáncer de amígdala acudió por
hemorragia a través de la cavidad oral. Requirió la ejecución de una ligadura
quirúrgica de la arteria carótida externa como maniobra hemostática. En vista
de las voluminosas adenopatías metastasicas se optó por el trazo quirúrgico de
Freund.
La presencia de gas en la tomografía axial
computarizada significó el signo radiológico orientador ante la presencia de
fascitis necrotizante como un criterio de severidad. El estudio imagenologico
permitió la identificación de los espacios comprometido en la categoría
inflamatoria, la factibilidad de extirpación de las neoplasias del grupo
lateral, y el replanteamiento del tipo de incisión cutánea para trazos
quirúrgicos más extensos que faciliten el desbridamiento apropiado y la
remoción de los tumores laterales (ver figura 2f).
La nasofibrolaringoscopía y la tomografía
axial computarizada evidenciaron el compromiso de la vía aérea, y facilitaron
el emplazamiento apropiado de la incisión sobre la tráquea para la ejecución de
las traqueostomías, en tres pacientes de la categoría inflamatoria y en todos
los del grupo central de la categoría oncológica. Un 70 % de las traqueostomías
realizadas en la serie se realizaron con anestesia local (ver figura 4b).
La exposición del campo operatorio fue
apropiada con las incisiones cutáneas clásicas realizadas en ambas categorías.
Los distintos trazos quirúrgicos pudieron adaptarse a los distintos
procedimientos realizados. El emplazamiento en piel de estas incisiones vendría
determinado por la ubicación de la neoplasia primaria y los espacios
comprometidos por el proceso inflamatorio, según los principios de exposición,
adaptabilidad, y viabilidad de los colgajos confeccionados.
Un 25 % de la categoría inflamatoria
desarrollaron necrosis de la piel asociada a la fascitis necrotizante. El
promedio de salida de material purulento en el postoperatorio de los
procedimientos de drenaje fue aproximadamente de ocho a catorce días. Una sola
paciente de la categoría neoplásica presento dificultades con la viabilidad del
colgajo cutáneo confeccionado, desarrolló epidermólisis en el extremo posterior
de una incisión cérvicofacial de colgajo superior adaptable. La cicatrización
fue por segunda intención.
Tres pacientes
con infecciones cervicofaciales profundas desarrollaron complicaciones
respiratorias por infecciones respiratorias bajas. Los pacientes de la
categoría neoplásica fueron remitidos a radioterapia o quimioterapia según el
reporte de anatomía patológica. El 28,1 % de la serie falleció. Siete en la
categoría neoplásica y dos en la inflamatoria. Seis por progresión de las
neoplasias antes de los dos años, cinco no recibieron tratamiento adyuvante
alguno. Un deceso fue por estallido de los vasos principales mediastinales
asociado a fascitis necrotizante. Otros dos por tromboembolismo pulmonar.
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