Las modificaciones propias del embarazo convierten a las embarazadas en una población más susceptible de padecer las formas graves de la enfermedad, aunque estudios al respecto evidencian una evolución de la enfermedad similar a la reportada en las no embarazadas (8).

Al analizar estos datos provistos por las pacientes embarazadas que acudieron al servicio de Obstetricia del Hospital Universitario de Caracas durante el periodo de marzo 2020 a diciembre del 2022 se determinó que este estudio cumple con los objetivos planteados, debido a que se evaluaron las complicaciones asociadas a la infección por COVID-19 en pacientes con resultados interesantes que merecen una discusión detallada, lo que nos permite una orientación en el comportamiento del COVID-19 en la embarazada.

La distribución de las embarazadas con COVID-19 refleja que la mayoría de las pacientes 97,6 % fueron diagnosticadas por infección por SARS-CoV-2 durante el embarazo: 8 pacientes través de PDR y 33 pacientes con diagnostico por PCR, solo el 2,4 % que corresponde a una paciente fue diagnosticada durante el puerperio mediato a través de PCR, esto coincide con el estudio de Khodamodari y cols.(9) en el que describen que la mayor parte fue diagnosticada durante el embarazo y en el trabajo de parto, solo se reportó 1 caso durante el puerperio, realizándose el diagnóstico a través de pruebas de laboratorio en el 77%.

Contemplándose de acuerdo a la distribución antes mencionada que 17 pacientes gestantes (53,1 %) y una puérpera (3,1 %) de las 32 complicadas, presentaron como complicación insuficiencia respiratoria, trastornos hipertensivos del embarazo (37,5 %), está descrito que se observa una tasa mayor de preeclampsia en pacientes con COVID-19, que en pacientes sanas, en 9 (28,1 %) de estas 32 pacientes se presentaron ambas complicaciones es decir coexistieron la insuficiencia respiratoria y el trastorno hipertensivo del embarazo. Aunque la COVID-19 puede manifestarse con síntomas que asemejan a una preeclampsia, la coexistencia de estos puede dar lugar a manifestaciones graves, coincidiendo con el estudio de Martínez y cols. (10) quienes evaluaron la combinación de riesgo de COVID-19 y preeclampsia en una serie de casos, reportando casos de preeclampsia y explicando la fisiopatología en común de estas afecciones, uno de los cuales es el desequilibrio del sistema renina angiotensina.

La prematuridad, otra complicación analizada en nuestro estudio, donde se observó que 28 pacientes de las complicadas (87,5%) fueron interrumpidas antes de las 37 semanas de gestación, el 75% de ellas entre las 33 y 36 semanas, de las cuales 57% fue debido a la insuficiencia respiratoria y compromiso materno que obligó a la interrupción en estas semanas, en otro estudio elaborado por Arias y cols. (11) evaluaron que la preeclampsia y la infección por COVID-19 están fuertemente asociados y estas afecciones aumentan el riesgo de parto pretérmino y la morbimortalidad perinatal. Se reportan 2 casos de óbito fetal, particularmente 1 aun cuando existía compromiso materno, su vía de resolución fue parto vaginal al encontrarse en periodo expulsivo al momento de su ingreso a UCI. Un informe de Stento y cols. (12), presentó que las gestantes con infección por SARS-COV-2 experimentan mayores tasas de mortinato y partos prematuros, en la mayoría de los casos eran en el tercer trimestre, surgió un patrón único de intervellositis histiocítica crónica acuñado a placentitis por SARS-CoV-2 en nuestro estudio no evaluamos placenta y membranas ovulares para buscar la causa de muerte fetal. También se han reportado CIR, en nuestro estudio dentro de las pacientes complicadas solo se reportó 1 caso, de las 11 fallecidas no se describieron casos de CIR, esto podría explicarse ya que estas pacientes tuvieron una presentación de síntomas de infección aguda del tracto respiratorio progresando a un síndrome respiratorio agudo severo que obligó a la interrupción del embarazo y en estos casos no se observó cronicidad que generara daño placentario y posterior restricción del crecimiento.

Los resultados muestran que de la totalidad de las pacientes complicadas, un 50 % de ellas eran gestantes de edad avanzada uno de los factores de riesgo para complicación por COVID-19 bien establecido, así como también comorbilidades de base como diabetes mellitus (15,6 %) e hipertensión arterial (22,2 %) y obesidad (12,5 %) como se describe en el estudio de Luna-Bernal y Justo-Enriquez (13) quienes analizan los factores de riesgo y factores pronósticos en las pacientes con sospecha de COVID-19 encontrándose que la media de edad fue de 40,3 años y dentro de los antecedentes y factores de riesgo, el más frecuente fue la obesidad seguido de hipertensión arterial y diabetes mellitus. Con respecto al asma, se reporta que 3 (9,4 %) de las pacientes complicadas presentaban este factor de riesgo, de las cuales 1 tuvo insuficiencia respiratoria ameritando UCI, 1 hizo un óbito fetal a las 24 semanas y 1 no presentó ninguna complicación, en el estudio de Cupul-Uicab y cols (14). describe que de la totalidad de pacientes evaluadas (295) 11 % tenían como enfermedad preexistente y factor de riesgo asma bronquial. Saona y cols. (15) evalúa la edad materna avanzada como factor de riesgo para caso moderado-severo de COVID-19, evidenciando que uno de los factores de riesgo asociados a la enfermedad grave y muerte son la edad >35 años y las comorbilidades médicas preexistentes.

De las pacientes complicadas, el 56,3 % ameritó ingreso a UCI siendo el único criterio de ingreso la insuficiencia respiratoria y ameritando uso de ventilación mecánica, de las cuales 10 (55,5 %) de estas fueron muertes maternas, la otra muerte materna ameritaba UCI pero falleció antes de ser ingresada; en el estudio de Guan y cols.(16) se observaron los criterios de ingreso a UCI para pacientes con infección por COVID-19 incluían síndrome de dificultad respiratoria aguda (61,1 %). Su evolución posterior a su estancia en UCI que se clasificó en satisfactoria representada por 59,4 %, 6,3 % muerte perinatal y 34,4 % muerte materna, en el estudio de Castro Añez y cols. (17) reportan 53,3 % de los casos con evolución de la enfermedad satisfactoria, es decir sin complicaciones, en 46,7 % hubo complicaciones donde todas fueron hospitalizadas (40 %) y de ellas un 30 % ingresó a UCI requiriendo apoyo ventilatorio. Al momento del egreso hubo 6 muertes maternas (20 %) como consecuencia de la enfermedad.

La vacunación contra el COVID-19 se inició a mediados de 2021, aun cuando se estableció un esquema que incluía a las embarazadas, no se demostró mayor cobertura sobre esta población, particularmente en este análisis se observó que de las pacientes complicadas solo el 21,9 % recibió una dosis de la vacuna, es decir un esquema de vacunación incompleto, es importante destacar que una de las pacientes, recibió la dosis con síntomas respiratorios, presentando posteriormente a los 4 días, insuficiencia respiratoria, ingreso a UCI y fue una muerte materna. Dentro de las vacunas recibidas descritas se encontraban Sputnik® y Sinopharm®. La eficacia demostrada en un estudio multicéntrico fase III realizado en Rusia, para la prevención de la COVID-19 por la Gam-COVID-Vac en adultos mayores a 18 años, fue de 91,6 % al día 21 después de la segunda dosis, la eficacia reportada a los 14 días previos de la primera dosis fue de 73,1 %, incrementando con la segunda dosis al 91,1 % después de 28 días de la primera aplicación. Es importante señalar que se reportó un 100 % de eficacia en la prevención de los casos graves del padecimiento (16). A pesar de desconocer el tiempo entre la primera dosis de la vacuna y el inicio de los síntomas en las pacientes, podemos concluir que la eficacia fue baja.

Los resultados obstétricos y perinatales parecen estar influenciados por la gravedad de la enfermedad materna, se ha descrito que las pacientes embarazadas con infección por SARS-CoV-2 tienen un mayor riesgo de cesáreas y de parto pretérmino, de acuerdo a los datos obtenidos y los resultados arrojados del total de pacientes complicadas un 59,5 % tuvo una resolución obstétrica vía alta y pre termino, donde la edad gestacional estaba comprendida entre las 33 y 36 semanas de gestación. La indicación de la cesárea fue por compromiso materno, por presentar estas pacientes insuficiencia respiratoria. Cupul-Uicab y cols.(14) evidenciaron que las proporciones combinadas más altas fueron para las cesáreas indicadas por la presencia de Covid-19 (51 %) siendo este por compromiso materno seguidas por indicaciones obstétricas (30 % de 646) y electivas (28 % de 383). Las embarazas con Covid-19 (severo o no) experimentaron más cesáreas y partos pretérmino. Así también es reportado en el estudio de Castro Añez y cols. (17) que resultó en una tasa de cesárea de 86,7 % y un 40 % de las pacientes complicadas con parto pretérmino. Recordando que la intervención por cesárea cuando está justificada, disminuye la morbimortalidad materna y perinatal.

En este estudio se reportaron 11 muertes maternas, todas en puerperio, este hecho podemos asociarlo a que el puerperio fisiológico se caracteriza por la presencia de los tres componentes de la triada de Virchow y aumento del estado de hipercoagulabilidad, ahora bien, durante la infección por SARS-CoV-2 se desencadena una cascada de coagulación sanguínea e inmunotrombosis, sumándose esto al puerperio explicaría porque las muertes ocurran en este periodo (7). Se estudiaron las complicaciones asociadas y factores de riesgos que pudiesen generar este desenlace, observándose que la mayoría de las pacientes fallecidas 54,4 % se complicaron con trastornos hipertensivos del embarazo, el 100 % presentó insuficiencia respiratoria y los factores de riesgo asociados 54,4 % hipertensión arterial, diabetes mellitus 36,4 %, obesidad 27,3 % y tener más de 35 años de edad 72,2 %. Es importante mencionar que estas comorbilidades persistieron en las pacientes con enfermedad grave que ameritaron ingreso a UCI y ventilación mecánica, así como en las pacientes que terminaron en muerte materna. Como describen López Rodríguez y Galván (18) en su estudio de comorbilidades asociadas a la mortalidad materna por COVID-19 el cual fue el principal causante de muertes maternas durante el 2020 y 2021 pero, esta complicación aumentaba 3.24 veces al asociarse una comorbilidad siendo las principales hipertensión arterial, enfermedad renal y diabetes mellitus. Esto se explica porque posiblemente estas complicaciones asociadas generan un aumento de la respuesta inflamatoria y alteración de la respuesta inmunitaria incrementando el riesgo de muerte materna. Así mismo Maza y cols. (19) concluyó que en la mayoría de los casos, la muerte se produjo durante el puerperio, con una mediana de siete días entre el parto y la muerte. El parto prematuro fue la complicación perinatal más común (76,9 %) y el 59,9 % fueron bajo peso al nacer.