El trauma cerrado de cuello, la ingesta de cuerpos extraños, y las lesiones inadvertidas de vía digestiva posterior a intervenciones quirúrgicas son infrecuentes. Generalmente los pocos casos reportados se evidencian en adultos y prácticamente ausentes en niños. Los hematomas y los abscesos cervicales se agravan en pacientes mayores que ingieren anticoagulantes o diabéticos respectivamente. El espacio submentoniano, parafaríngeo y retrofaríngeo son los más comúnmente involucrados en caso de infecciones cervicales profundas por lesión de la vía digestiva a causa de las entidades mencionadas previamente ^(3,5-7). Todas estas consideraciones se evidenciaron en la presente casuística.

La serie actual distribuyó los pacientes de acuerdo a la severidad de los síntomas y signos al momento del ingreso. Un grupo requirió manejo quirúrgico inmediato por la presencia de síntomas y signos severos como disnea, estridor, tiraje intercostal, y hemorragia; diferenciándose del otro grupo donde fueron admitidos para observación por la ausencia de hallazgos clínicos que comprometan la vida de manera inmediata. No solo la sintomatología de presentación clínica inicial fue diferente en ambos grupos, sino las estructuras anatómicas lesionadas. En el primero predominaron las injurias del sistema vascular y de la vía aérea; en el segundo las heridas de la vía digestiva. En cuanto a la distribución por mecanismo lesivo, se identificaron lesiones por trauma cerrado, cuerpos extraños, y quirúrgicas en ambos grupos. Todos estos aspectos se correlacionaron con lo reportado en la bibliografía ^{(3-7,11,18-20)}.

El grupo de traumatismos severos se relacionó con el desarrollo de hematomas expansivos y hemorragias que comprometieron la vía aérea y el sistema circulatorio. Por otro lado, el grupo de lesiones urgentes correspondió principalmente a la injuria de la vía digestiva, seguido de la aparición de infecciones cervicales profundas caracterizado por la manifestación de áreas de celulitis o colecciones purulentas en los espacios anatómicos del cuello.

El manejo inicial de este tipo de pacientes incluyó una evaluación clínica precisa y sistemática, tomando en cuentas los signos y síntomas, que permitieron identificar las lesiones que pudieran comprometer la vida. Las prioridades del tratamiento implicaron las medidas conducentes a estabilizar los signos vitales bajo un concepto multidisciplinario ^(13,18-24). Se aplicaron medidas de soporte vital avanzado especialmente en el grupo de traumatismos severos. Estas medidas envolvieron la ejecución de diversas maniobras hemostáticas y estrategias para asegurar la vía aérea. Seguido de las correcciones necesarias definitivas con la participación de especialistas del área de anestesiología y de la unidad de cuidados intensivos ^(11,8-11,25).

Las lesiones de la vía digestiva son frecuentemente silentes y su incidencia esta alrededor del 3 % ⁽⁴⁾. Su escaso porcentaje puede guiar a un bajo índice de sospecha y a un retardo en el diagnóstico. La demora por más de 24 horas ocasiona extravasación de saliva, bacterias y reflujo gástrico, produciendo infecciones cervicales profundas. Caracterizadas por inflamación y necrosis de los tejidos cercanos que dificultan las reparaciones quirúrgicas, aumentando la morbimortalidad. La fuga de material digestivo puede causar shock séptico y falla multiorgánica ^(19,25).

La evaluación de la vía aérea en conjunto con el anestesiólogo y el uso del nasofibrolaringoscopio por parte del especialista, es parte del manejo multidisciplinario requerido durante las maniobras para asegurarla ^(11,12). En ambos grupos el estudio endoscópico permitió determinar el grado de compromiso de la vía aérea. Facilito la toma de decisiones para la ejecución inmediata de traqueostomías en el grupo de lesiones severas.

El ultrasonido es útil en forma inicial, como método rápido y menos invasivo para establecer la presencia de abscesos y hematomas. La tomografía computada axial de cuello con contraste es el estudio de elección para demostrar la presencia de infecciones cervicales profundas y de colecciones hemáticas expansivas. Provee una excelente visualización de los espacios anatómicos del cuello comprometidos, y su cercanía a estructuras como los grandes vasos cervicales y a la vía aérea. Además, evidencia la presencia de gas en los casos de fascitis necrotizante ^(3,20,26). En la actual serie facilitó la clasificación y terapéutica de los procesos infecciosos al catalogarlos en celulitis o abscesos. En los casos de hematomas expansivos identificó el compromiso de la vía aérea en conjunto con la nasofibrolaringoscopia, y la necesidad de intervención quirúrgica inmediata. Aquellos con colecciones purulentas sometidos a cervicotomías exploradora permitió el emplazamiento correcto de las incisiones en cuello y los espacios anatómicos a explorar.

Cirujanos franceses de la Primera Guerra Mundial señalarían la gravedad de los hematomas expansivos en cuello, el riesgo de compromiso de la vía aérea, e indicarían algunos abordajes y maniobras para detenerlos ^(4,27). Los profesores George Portmann y Osvaldo Suarez en distintas publicaciones de mediados del siglo pasado señalarían la poca frecuencia de las lesiones laríngeas por trauma cerrado, tanto en ambientes urbanos como escenarios bélicos. Intentarían clasificarlos según su gravedad, e indicarían varias alternativas quirúrgicas desde la observación hasta los tratamientos quirúrgicos ⁽²⁸⁾. En la actualidad continúan siendo infrecuentes. El diagnostico actual, la categorización de la lesión, e incluso la terapéutica requieren de la valoración endoscópica y de la tomografía axial computarizada ^(3-7). La nasofibrolaringoscopia en el paciente de la serie con este tipo de traumatismo representó el estudio estándar para el diagnóstico y seguimiento.

Los cultivos de aspirados de los abscesos profundos del cuello son típicamente polimicrobianos y están representados por la flora típica de la mucosa de la cavidad oral ⁽²⁰⁾. Según el consenso de infecciones 2018 de la sociedad venezolana de otorrinolaringología, los pacientes deben recibir antibióticoterapia empírica inicial vía endovenosa, hasta que los resultados de los cultivos estén disponibles y ajustar la terapia de acuerdo a los patrones de sensibilidad. En nuestros pacientes la antibióticoterapia recomendada es con cefalosporinas de tercera generación más clindamicina ⁽²⁹⁾.

Los procedimientos quirúrgicos inmediatos en lesiones asociadas con hematomas, hemorragias, y de la vía aérea por traumatismos cérvicofaciales incluyen traqueostomías, exploración de hematomas, y ligaduras de vasos arteriales ^(9,21-24). En el caso de colecciones purulentas por lesiones de la vía digestiva implican drenaje del absceso, desbridamiento de áreas necróticas, cierre de la herida en la vía digestiva, y el emplazamiento de sondas de drenaje. La extensión y gravedad de algunos procesos infecciosos determino la necesidad de requerir varias intervenciones quirúrgicas para apreciar directamente la evolución del drenaje y desbridamiento, este concepto es conocido en nuestra Catedra-Servicio como “Cirugía de Revisión” ⁽³⁰⁾.

El desarrollo de complicaciones neurológicas en los pacientes con trauma cerrado de cuello, y de shock séptico por infecciones cervicales profundas representan las principales causas de mortalidad por las entidades descritas respectivamente ^(8,31,32), aspecto que se correlaciono en la casuística.

El ultimo Papa Magno señaló que "la investigación metódica en todos los campos del saber, si está realizada de forma auténticamente científica y conforme a las normas morales, nunca será realmente contraria a la fe" ⁽³³⁾.