Octubre-Diciembre 2002 13
ISSN 1317-987X
 
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Artículos
 



Anatomía Patológica
Algunas consideraciones sobre la inmunohistoquímica en el diagnóstico diferencial entre Mesotelioma y Adenocarcinoma

Discusión

El diagnóstico diferencial de los tumores malignos de la pleura constituye en general un reto para el patólogo. Si bien es cierto que, no siempre se requieren técnicas auxiliares al examinar microscópicamente las biopsias pleurales en cortes teñidos con H&E, el objetivo de este trabajo es precisamente destacar las ventajas que varios anticuerpos usados en la práctica diaria de la IHQ, pueden tener en ciertos casos. En algunos países, la diferencia entre el diagnóstico de Mesotelioma o de Adenocarcinoma puede tener consecuencias importantes, puesto que uno de los aspectos significativos del Mesotelioma es ser una neoplasia relacionada en un 85 a 90% de los casos con la exposición al asbesto (4,5). Las posibles demandas judiciales hacen que el diagnóstico de esta neoplasia pueda tener implicaciones médico-legales. La revisión de los esquemas de protección para los trabajadores, ha sido planteada en países donde la incidencia de Mesoteliomas parece haber aumentado (6), y sin duda, este tema podría revisarse en nuestro país a propósito de la puesta en vigencia de Leyes de Higiene y Seguridad Ambiental. No obstante, los mecanismos implicados en los efectos tumorigénicos del asbesto no están totalmente comprobados y se ha llegado a proponer que las fibras del asbesto son capaces de atravesar los pulmones, la pleura, el diafragma, o a través del mucus ingerido, cruzar el tracto gastrointestinal e ir hasta el peritoneo implicando el asbesto en el origen, no sólo de los Mesoteliomas pleurales si no de los Mesoteliomas del ovario, páncreas y del testículo (7).

Los elementos manejados por los patólogos para considerar el diagnóstico de Adenocarcinoma vs. Mesotelioma, han sido siempre el especto histopatológico de la lesión, las coloraciones especiales de PAS, de mucicarmín, y de PAS-azul anciano (8), y si existía la posibilidad de usar un microscopio electrónico se identificaban las largas vellosidades en la superficie luminal de las células neoplásicas (9). La presencia de mucinas neutras en las células tumorales se suponía favorecería el diagnóstico de adenocarcinoma. Igualmente, se usaba la demostración histoquímica de ácido hialurónico y el uso de hialuronidasa testicular para la demostración de glicoproteínas ácidas en los Mesoteliomas y neutras en los Adenocarcinomas. Sin embargo, todas estas técnicas no han demostrado ser suficientemente específicas (10). Hoy se insiste en que el patólogo, ante la posibilidad diagnóstica de Mesotelioma, y antes de decidirse a realizar estudios de IHQ, debe inicialmente decidir a cuál de las tres variedades más comunes corresponde el tumor que se investiga, si es un Mesotelioma sarcomatoide, bifásico o epitelioide (11). Hasta la aparición de las técnicas de IHQ la situación del diagnóstico de Mesotelioma permaneció complicada (12, 13, 14), y hoy, a pesar de que podemos contar con diferentes marcadores inmunohistoquímicos que facilitan el diagnóstico, a menudo los casos plantean situaciones complejas y los resultados de la IHQ pueden ser controversiales.

Para facilitar el diagnóstico de los mesoteliomas, algunos investigadores han propuesto el uso del anticuerpo BER-EP4, que es una glicoproteina proveniente de tumores del ovario y la cual es poco común en el Mesotelioma y frecuentemente positiva en los Adenocarcinomas (15,16). El uso de este anticuerpo y de la vimentina fue considerado como la mejor combinación para diagnosticar los Mesoteliomas, pues BER-EP4 presenta en los Adenocarcinomas una positividad de 82.6% con negatividad en el 100% para la vimentina (16). También presentaron resultados satisfactorios García-Prats y colaboradores (17), quienes destacan que el CEA está descrito en estudios previos entre el 85 y el 100% de los Adenocarcinomas, y ellos lo encuentran positivo sólo en un 65% de los casos, pero señalan que sólo han hallado el CEA positivo en los Mesoteliomas en un 2% de sus casos. Resultados descritos más recientemente por este mismo grupo de investigadores (18), demuestran el CEA en el 6.8% de los Mesoteliomas contra 73.5% de positividad en Carcinomas, y por otra parte, encuentran la vimentina en el 100% de los Mesoteliomas contra un 40% en los carcinomas. En este sentido, señalamos como en nuestro caso No. 2 la presencia de vimentina fue muy intensa en un Adenocarcinoma que fue considerado como un sarcoma o un mesotelioma sarcomatoide por su apariencia anaplásica. No obstante, el inmunomarcaje para CEA y la positividad para el PAS apoyaron el diagnóstico de Adenocarcinoma, a pesar de que la calretinina también resultó focalmente positiva. Como puede observarse, la IHQ debe también ser examinada con criterios firmes.

Algunos otros marcadores, como las moléculas de adhesión del tipo de la N- Cadherina, han sido también propuestos para el diagnóstico de los Mesoteliomas (19,20,21). Otro anticuerpo utilizado en la búsqueda de marcadores para el diagnóstico diferencial de los Mesoteliomas malignos ha sido en producto del gen del tumor de Wilms (WT1). Esta es una proteína nuclear que parece representar un gen supresor y que en los tejidos humanos se expresa en las células de Sertoli, en el mesangio del glomérulo renal, en las células del estroma y de la superficie del ovario, en algunas células musculares lisas del miometrio y en las células mesoteliales. Ha sido propuesto para ser usado en el diagnóstico de los Mesoteliomas para diferenciarlos de los adenocarcinomas (22). Recientemente, Attanos y col. (23) examinaron la expresión de dos citoqueratinas de uso común, el cocktail AE1/AE3 y la citoqueratina 5/6, demostrando que éstas podían verse en el 75% (AE1/AE3) y en el 29% (5/6) de los Mesoteliomas sarcomatoides, a pesar de que en los mesoteliomas en general se ha descrito que la queratina 5/6 posee una sensibilidad de hasta el 87% y una especificidad del 89% (24). De esta manera, es evidente que los estudios de IHQ no son siempre exactos y estas diferencias dependen de los procedimientos y criterios seguidos por diferentes laboratorios de IHQ o centros de investigación en patología.

Hemos presentado en este trabajo un caso en el que un proceso inflamatorio crónico terminaría siendo una tuberculosis, lo cual estimuló la hiperplasia de las células mesotelilaes, hasta plantear el diagnóstico diferencial con un Mesotelioma maligno. Esta es una de las situaciones en las que la ayuda de la IHQ puede ser crucial, pues es bien sabido que las células mesoteliales reactivas sufren cambios morfológicos que pueden hacerlas simular una neoplasia, y por otra parte, cuando se produce una hiperplasia de células mesoteliales, con atipias, existe la posibilidad de que termine transformándose en un Mesotelioma infiltrante. El concepto de Mesotelioma insitu es nuevo y se basa en la no invasión de la grasa o músculo en la pared costal y su diagnóstico es difícil (25), por lo que afortunadamente en nuestro caso No.1, las células mesoteliales reactivas que reaccionaron con la Calretinina, mezcladas con gran cantidad de macrófagos positivos a CD68 eran aisladas y sin severas atípicas. No obstante, el hallazgo de células mesotelilaes atrapadas en el conjuntivo debe hacer sospechar invasión, pero debe pensarse dos veces en los casos de hiperplasia antes de hacer el diagnóstico de malignidad. Debe ponérsele especial atención al estroma, a la necrosis y cambios en el colágeno. Igualmente, debe destacarse el hecho de la escasa celularidad en los casos de Mesoteliomas malignos desmoplásicos, lo cual puede llevar igualmente a diagnósticos equivocados (26).

En el diagnóstico diferencial de los tumores de la pleura, no deben olvidarse los tumores de origen vascular y cuya apariencia epitelioide en ocasiones puede confundir con el diagnóstico de Mesotelioma (27,28). Algunos Mesoteliomas epiteliales muestran una apariencia semejante a la decidua, por lo que algunos investigadores prefieren denominarlos Mesoteliomas epiteliales con rasgos deciduoides (29). En el caso descrito por Z. Orosz y colaboradores, se observó positividad focal para el CEA, lo que nos lleva a discutir la presencia focal de este anticuerpo en las células de un Mesotelioma epitelioide, como lo descrito en nuestro caso No. 5. Debe señalarse que la positividad para el CEA en los Mesoteliomas epitelioides ha sido indicada también por González-Lois y col (18 ). No hemos mencionado en este trabajo a los linfomas en el diagnóstico diferencial del Mesotelioma, pero es obvio que la apariencia epitelioide de las células neoplásicas de un tumor pleural, puede siempre confundirse con un linfoma de células grandes. En este sentido, se debe tener en cuenta siempre al Linfoma de Células Grandes Anaplásicas, especialmente en casos de punción biopsia y no confundir los linfocitos anaplásicos con células mesoteliales reactivas para lo que el uso de la inmunohistoquímica puede ser definitivamente concluyente (30). Es importante señalar que estos linfomas frecuentemente son negativos al CD45 (antígeno leucocitario común), son también positivos a la vimentina y pueden mostrar inmunoreactividad para la queratina (31), por lo que las dificultades diagnóstica son mayores cuando se trata de descartar un carcinoma indiferenciado, o un mesotelioma (32).

Aunque se han descrito Mesoteliomas en el peritoneo, el pericardio y en la túnica vaginalis del testículo. Estos casos no representan ni el 1% de todos los casos y debe señalarse que el Mesotelioma del ovario es una entidad realmente muy poco común. En un estudio reciente se analizaron cuatro Mesoteliomas del ovario y tres testiculares destacando la importancia de la inmunohistoquímica para el diagnóstico de estos tumores (7).

No hay duda que luego de los intentos para concentrar la atención del diagnóstico de los Mesoteliomas en la queratina 5/6 (24), ha sido la Calretinina el anticuerpo de elección y, no obstante, los hallazgos con el uso del mismo son en ocasiones contradictorios. La calretinina es una proteína que se expresa en el sistema nervioso central y periférico, así como en las células mesoteliales; parecería tener menor sensibilidad que la trombomodulina en los Mesoteliomas de células pequeñas. La trombomodulina es una glicoproteína con acción anticoagulante que se expresa en el endotelio, el epitelio escamoso, en las células sinoviales, el sincitiotrofoblasto y el mesotelio (34). Señalamos como en nuestro caso No. 2, a pesar de las evidencia histológicas e inmunohistoquímicas de la naturaleza maligna y anaplásica de un adenocarcinoma pulmonar, los hallazgos sobre la presencia de vimentina y calretinina en las células tumorales pueden despertar sospechas sobre otras neoplasias y temores sobre fallas en el inmunomarcaje diagnóstico. Algunos autores han opinado que ni siquiera la calretinina es confiable (32) y otros que este anticuerpo es más seguro que la mayoría de las queratinas y que tiene una gran sensibilidad (23, 34). En nuestra experiencia es un anticuerpo de gran utilidad para el diagnóstico de Mesotelioma, sumado a su expresión combinada con la de la vimentina. Puede concluirse este trabajo señalando que en la actualidad, la combinación de queratina 5/6 y calretinina son las armas más poderosas para el diagnóstico por IHQ del Mesotelioma maligno (35).



Continua: Referencias

Introducción
Materiales y métodos
Historias clínicas y resultados
Discusión
Referencias

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