Los
términos de granulomatosis de células de Langerhans, histiocitosis de células
de Langerhans, histiocitosis X, histiocitosis diferenciada, granuloma
eosinófilo se aplican a una entidad clínico patológica específica, aunque muy
variable, caracterizada y definida por la proliferación de células de
Langerhans. Estas células han generado un gran interés desde su descripción por
el Dr. Paul Langerhans en 1865.La HCL incluye, entre otras enfermedades, al
granuloma eosinófilo, que es
la forma más frecuente y benigna de la enfermedad. Afecta con mayor frecuencia
a los varones que a las mujeres y se puede presentar desde la infancia hasta
la edad adulta, con cierto predominio en la adolescencia. Esta forma está
prácticamente limitada a los huesos y puede ser monostótica o poliostótica (2).
La
etiología es desconocida, aunque las últimas investigaciones apuntan a una
disfunción del sistema inmune, bien por inmunodeficiencia primaria a nivel de
fagocitos multinucleares o por alteración en el control de las células
citotóxicas por los linfocitos T supresores. Se ha pensado también en una
proliferación neoplásica clonal de las células de Langerhans, aunque recientes
estudios indican que la replicación de estas células tiene una mínima
contribución al mantenimiento del granuloma(2). Se han valorado
también como factores etiológicos a virus y factores genéticos.
La
afectación ósea es la más llamativa, a menudo en forma de lesiones solitarias. En relación al Granuloma Eosinófilo, es una enfermedad
del sistema linforreticular y no un tumor óseo primario. Es un tipo de histiocitosis
clase I y es considerada hoy como un proceso reactivo y no una neoplasia.
Los hallazgos radiológicos precoces
incluyen osteolisis, en ocasiones con márgenes mal definidos, y una reacción
perióstica laminar. En estadios más avanzados las lesiones son más benignas en
apariencia, con márgenes escleróticos bien definidos y una reacción perióstica
leve o ausente. Otras manifestaciones menos frecuentes del granuloma eosinófilo
incluyen el secuestro óseo, lesiones craneales anguladas, y un patrón vertebral
aplanado. En la investigación de Ardekian y cols, citado por Pedemonte (5),
encontraron que en el 63,4% de las lesiones los bordes estaban bien delimitados
y en el 36,6% los bordes eran difusos o pobremente definidos, indicando que
esta variabilidad en la apariencia radiográfica dificulta el diagnóstico
diferencial del granuloma eosinófilo. Los hallazgos tempranos clínicos y
radiológicos a menudo sugieren malignidad, y debe realizarse el diagnóstico
diferencial con el sarcoma de Ewing y el linfoma. Mirra, citado por González(9),
estableció una serie de criterios radiológicos para clasificar las lesiones en
función de su estadio evolutivo: a) fase incipiente, mostrando una extensa zona
de transición sin borde esclerótico, y con una o más capas periósticas
paralelas; b) fase intermedia, presentando una zona de transición estrecha con
un borde esclerótico y reacción perióstica; y c) fase tardía, exhibiendo un
margen esclerótico denso y una reacción perióstica resuelta.
Con respecto a estos criterios, en
nuestro caso los cambios, las zonas osteolíticas parecían poseer un borde
esclerótico delgado, por lo que podría ser incluido en las lesiones en fase
intermedia. La tomografía computadorizada (TC) es ideal para identificar la
presencia de una lesión ósea y establecer su extensión, así como para mostrar
si existe destrucción de la cortical ósea o hay afectación de los tejidos
blandos. Asimismo, la resonancia magnética (RM) puede ser útil en el
diagnóstico de estas lesiones (10).
Debido a que el granuloma eosinófilo
puede ser un proceso multifocal, es esencial determinar la posibilidad de
diseminación de la lesión a otros huesos. A tal efecto, la gammagrafía con
Tc-99 es muy sensible para detectar lesiones poliostóticas (10,12,13),
y por ello fue solicitada en nuestro caso. Se decide llevar a cabo la resección
quirúrgica con toma de biopsia para diagnóstico y tratamiento, ya que se
describe a la resección quirúrgica como tratamiento para este tipo de lesión,
sin embargo para el diagnóstico definitivo se requiere un estudio histológico
de la lesión. En este sentido, la proliferación histiocitaria es una
observación característica, junto con acumulaciones focales de eosinófilos y
células inflamatorias crónicas, incluyendo linfocitos y células plasmáticas.
También se encuentran frecuentemente fagocitos vacuolados multinucleares (“foam
cells”) y pueden identificarse asimismo células gigantes y focos necróticos.
La microscopia electrónica es capaz de
identificar la presencia de gránulos de Birbeck, que normalmente se encuentran
dentro de las células de Langerhans, mientras que el uso de procedimiento de inmunohistoquímicas más complejas
apoya la teoría de las células de Langerhans como origen de estas lesiones.
Así, los marcadores inmunohistoquímicos como la proteína
S-100 y el antígeno CD1a positivo pueden diferenciar entre la histiocitosis de
células de Langerhans y otros tipos de lesiones histiocíticas. De Schepper y col(11)
consideran que la evolución de estas lesiones puede dividirse histológicamente
en cuatro fases: a) la fase inicial se caracteriza por una proliferación de
histiocitos, eosinófilos y otras células inflamatorias del sistema reticuloendotelial;
b) fase granulomatosa se encuentra una combinación de estas células con células
gigantes multinucleadas; c) fase xantomatosa se caracteriza por la presencia de
histiocitos con contenido lipídico (“foam cells”) y una disminución de la
celularidad, mientras que las lesiones en la última fase del proceso son más
fibrosas, con un incremento en el contenido de colágeno y mayor disminución del
número de células. Según la clasificación anteriormente descrita se puede
aplicar que nuestro paciente presentaba una proliferación histiocitaria junto
con un infiltrado inflamatorio, con linfocitos, células plasmáticas,
neutrófilos y eosinófilos, correspondiente a la fase inicial del proceso.
Este tipo de lesión debe ser tratada
por los motivos anteriormente descritos. Dentro los tratamientos descritos en
la literatura se encuentran el curetaje o resección quirúrgica, la
radioterapia, quimioterapia o la combinación de estas. Todas estas modalidades
de tratamiento han demostrado efectividad y bajos porcentajes de recurrencia.
Debe tenerse en cuenta al momento de planificar el tratamiento, entre otras
características: la accesibilidad quirúrgica, forma unifocal o multifocal,
tamaño de la lesión y tejidos involucrados. En nuestro caso clínico, se decidió
por la resección quirúrgica, sin embargo la tasa de recurrencia del granuloma
eosinófilo varía entre el 1,6% y el 25% (14), en función del método de
tratamiento y la localización de la lesión. La evolución de el paciente fue
satisfactoria, y se encuentra actualmente asintomático.
Conclusión: El Granuloma Eosinófilo, es la presentación más frecuente
y con mejor pronóstico de un grupo de enfermedades que se denominan
Histiocitosis de Células de Langerhans, es poco reportado por su
escasa incidencia y prevalencia, con diferentes manifestaciones radiológicas.
Su causa es desconocida. En muchas ocasiones el primer estudio diagnóstico
corresponde a la radiografía simple de la zona afectada y sus hallazgos pueden
ser difíciles de interpretar.