Recientemente a la luz de los conocimientos extensos fisiopatológicos que han surgido con las investigaciones sobre el endotelio y sus funciones, se ha demostrado, que uno de los primeros eventos patológicos que ocurre en varios tipos de enfermedades del miocardio, es la disfunción endotelial. En la Miocardiopatía Chagásica, es causada por acción directa de los parásitos de T. cruzi circulantes en el torrente sanguíneo. Este planteamiento señala, que los parásitos en contacto con el endotelio capilar de las pequeñas ramas de la vasa vasorum, provocan el disparo de la cascada de fenómenos inflamatorios e inmunológicos, que culminan en un proceso inflamatorio e isquémico del miocardio y su posterior cicatrización ^(53,54).

El término de “Enfermedad de vasos coronarios pequeños”, a pesar de todas las evidencias, todavía no ha sido reconocido por la mayoría de los anatomopatólogos e investigadores ni por la OMS. Posiblemente porque aún no se han precisado las alteraciones morfológicas de la microcirculación en los diferentes tipos de enfermedades miocárdicas. Un hecho contundente, es, que el extenso grupo de vasculitis y poliarteritis, que afectan también la microvasculatura, no está incluido en esta denominación. Por otra parte, aunque el compromiso de la microcirculación en las Miocardiopatías Hipertróficas y en otras afecciones del miocardio, ha sido demostrada histopatológicamente por algunos autores, en muchos casos, su observación es más difícil por la coincidencia de patologías. Por ejemplo, vemos como el concepto de la denominada Miocardiopatía diabética, es revisada continuamente y los criterios de Grundy son claros, cuando este investigador considera que se trata de una miocardiopatía plurimetabólica y/o multicausal. En la mayoría de los casos, la diabetes mellitus cursa con hipertensión arterial y ateroesclerosis coronaria, o con una de estas afecciones, las cuales a su vez producen lesiones microvasculares propias. Por ejemplo, la relación hipertensión arterial con las lesiones arteriolares (arteriolo-esclerosis), fue bien definida e incluida en la clasificación de la Arterioesclerosis (OMS, 1956). En estos casos, la arteriolo-esclerosis (lesión de vasos pequeños) no solo se observa en el miocardio de la mayoría de los hipertensos, sino también en el riñón, suprarrenales y tejido cerebral entre otros órganos menos mencionados.

Consideramos que la clasificación de propuesta por Fenoglio y Weis, basada en estudios de biopsias endomiocárdicas, no es definitiva, ya que excluye miocardiopatías de otras etiologías, todas las cuales cursan con un componente importante de disfunción de la microcirculación miocárdica. Se sugeriría, la inclusión de la miocarditis crónica Chagásica en dicha clasificación.

Concluimos que las alteraciones de la microcirculación son un factor importante de disfunción miocárdica en varias entidades cardíacas y extracardíacas. La importancia de estas observaciones, radica en que las lesiones de la microvasculatura, pueden en un momento dado, causar isquemia y luego fibrosis miocárdica, sin el concurso de lesiones arteriales epicárdicas o bien aumentar la isquemia pre-existente. En la mayoría de los casos de isquemia miocárdica, la demostración fisiopatológica de la disfunción microcirculatoria, ha sido comprobada y demostrada por métodos imagenológicos, aunque no siempre fue descrita histopatológicamente.

Este hecho es causa de cierto escepticismo entre los anatomopatólogos, acerca del valor que tienen las lesiones de la microvasculatura como causa de isquemia miocárdica. Inclusive para los cardiólogos e investigadores, el angor péctoris con coronarias sanas sigue siendo en nuestros días un dilema ⁽⁵⁴⁾ .