Cirugía
Hernia del hiato diafragmático paraesofágica gigante un desafio en el abordaje diagnóstico y terapéutico. Reporte de un caso y revisión de la literatura
Caso clínico
Paciente femenina, de 59 años de
edad, con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento, quien consultó
por presentar cuadro clínico de dolor precordial, periodos esporádicos de
epigastralgia y reflujo gastroesofágico.Dicha sintomatología se exacerbó
en los últimos meses por lo que acudió a un centro médico donde solicitó una
radiografía estándar de tórax, en donde se evidenció presencia de nivel
hidroaéreo en mediastino posterior superior a la hemidiafragma izquierda (figura. 6).
Figura. 6. A:radiografía
de tórax anteroposterior (PA).Se objetiva contenido aéreo intestinal en
el tórax, observando
ocupación de base pulmonar izquierda por contenido gaseoso (nivel hidroaéreo
mediastino posterior) que impresiona de estómago B:radiografía de abdomen. Fuente autor
Debido
a esto la paciente fue derivada al servicio de cirugía, con el diagnóstico
presuntivo de HH y para caracterizar la anatomía
de la lesión, se realiza un estudio radiográfico contrastado baritado esófago-estómago-duodeno (transito digestivo ) donde
se evidenció protrusión del estómago hacia el tórax a través del hiato
esofágico con deslizamiento de la unión esofagogástrica en sentido cefálico, horizontalización
del estómago en el mediastino, con el cuerpo gástrico y la curvatura mayor a
nivel de la carina traqueal, y la unión esofagogástrica a nivel del fundus
gástrico (inferior al cuerpo gástrico). reportándose HH mixta (figura.7).
En el cual se observa el estómago herniado hacia el tórax. No
se evidencia contenido de retención alimentaria y el paso de contenido a través
del píloro, el cual es intraabdominal, es expedito
Con este diagnóstico, se propuso reparación
quirúrgica de la gran hernia mixta ante el riesgo de posible volvulación. En resumen, los
hallazgos radiológicos permitieron hacer el diagnóstico de HHG con estómago
intratorácico. Esta hernia es del tipo III o mixta, pues presenta un componente
por deslizamiento (ascenso de la unión esófago-gástrica), y un componente
paraesofágico (ascenso del fondo y antro gástrico más hacia cefálico que la
unión esófago-gástrica).
Figura 7. Estudio baritado esófago-estómago-duodeno. (A) visión frontal donde se observa la
protrusión del estómago en el tórax con deslizamiento de la unión
esofagogástrica del estómago: la curvatura
mayor del estómago se sitúa superior a la curvatura menor, constituyendo una
rotación gástrica órgano-axial, la porción distal del antro gástrico (presenta
pliegues longitudinales) se sitúa intraabdominal; (B):lateral-oblicua del estómago: la unión esófago-gástrica se
encuentra ascendida, situada en el tórax, no hay retención de contenido en
esófago. Fuente: autor.
En resumen, los hallazgos radiológicos permitieron hacer el
diagnóstico de HHG con estómago intratorácico. Esta hernia es del tipo III o
mixta, pues presenta un componente por deslizamiento (ascenso de la unión
esófago-gástrica), y un componente paraesofágico (ascenso del fondo y antro
gástrico más hacia cefálico que la unión esófago-gástrica). El estómago posee
una rotación órgano-axial, ubicándose la curvatura mayor superior a la
curvatura menor. Actualmente
se encuentra asintomática
Con
estos diagnósticos se decide someter al paciente a cirugía y se realizó una hernioplastia
hiatal y funduplicatura de Nissen con técnica abierta. Se constata al ingreso a cavidad, gran hernia hiatal
mixta de 10 cm de diámetro, cuyo
contenido fue fundus, cuerpo y antró gástrico en
situación intra torácica, procediendo a la reducción intrabdominal del mismo y
del omento mayor), sección de vasos cortos y ligamento gastroesplénico hasta
identificar el pilar izquierdo del diafragma, disección del omento menor a nivel
de la parte fláccida, hasta identificar el pilar derecho del diafragma ,
disección de la ventana retroesofágicay liberación del fundus deslizado hacia
el tórax cierre de los pilares del diafragma con puntos de prolene 0,
confección de mecanismo antirreflujo mediante funduplicatura 360° por técnica
de Nissen con tutor orogástrico de Fr). Se realiza gastropexia. Paciente es
dada de alta período relativamente corto a las 48 horas, con buena evolución en
su 2 DPO, escala de GERD-HRQL de 3 después de la cirugía (previo de 21). Actualmente, después de seis meses de la
intervención, la paciente se encuentro totalmente recuperada, sin
sintomatología gastrointestinal ni respiratoria. |