Cirugía
Hernia del hiato diafragmático paraesofágica gigante un desafio en el abordaje diagnóstico y terapéutico. Reporte de un caso y revisión de la literatura
Discusión
El caso
corresponde a una paciente con una hernia hiatal tipo III o mixta, como ya se manifestó
en el desarrollo de la temática, este tipo de hernias son poco frecuentes, y
corresponden junto al tipo II solo el 3 % de los casos. Por su baja frecuencia
2 %-5 %, el diagnóstico se dificulta, son generalmente asintomáticas, sin embargo,
la paciente presentaba síntoma de dolor torácico, lo que nos sugiere un estadio
avanzado
En cuanto a las hernias
diafragmáticas no traumáticas existen tres tipos; La más común es la hernia
hiatal, correspondiente a la herniación del estómago, y en algunos casos otras
vísceras abdominales, hacia la cavidad torácica
a través del hiato diafragmático esofágico. Igualmente, Con menor frecuencia se
presentan dos tipos de hernias congénitas: la hernia de Bochdalek (defecto en
sitio del canal pleuro-peritoneal embrionario, más común al lado izquierdo) y
la hernia de Morgagni (defecto del septo transverso ántero-medial, de
localización retroesternal paracardiaca, más común al lado derecho) (18).
Las primeras
descripciones de la hernia de hiato esofágico aparecieron en la literatura
médica a principios del siglo XVII; sin embargo, probablemente el primer caso
de hernia de los cardias del estómago a través del hiato esofágico fue el
deAndreu, descubierto en la Universidad de Aberdeen en 1903 en la
sala de disecciones.
La hernia de hiato
consiste en la herniación con pasaje y progreso de estructuras viscerales del contenido
abdominal a través del hiato diafragmático esofágico,es el tipo de
la hernia diafragmática más común y una de las patologías más frecuentes del
tracto digestivo superior con una prevalencia cinco casos por cada 1.000
habitantes, asimismosu incidencia se va incrementando con la edad, siendo
máxima en mujeres entre los 40 a70 años. Están descrita cuatro tipos de hernia
de hiato.En cuanto a su epidemiología, más del 95 % de las hernias
hiatales primarias son hernias deslizantes de tipo I. deslizantes de tipo I.
Los tipos II, III y IV se agrupan como hernias paraesofágicas. De estas, más
del 90 % son de tipo III. El tipo II es el menos frecuente. La etiopatogenia,
las fisiopatologías de las hernias de hiato primarias y recurrentes no están
del todo claras. Aunque las bases moleculares y celulares no se han descrito
completamente, las diferencias entre pacientes con hernias de hiato apuntan a defectos
congénitos o adquiridos. (19)
Se describen
cuatro tipos: tipo I o hernia hiatal por deslizamiento, es la más
frecuente (95 %).En ella, la unión gastroesofágica se desplaza hacia el
tórax por debilidad de la membrana freno esofágica, pero el estómago permanece
por debajo de la unión esofagogástrica.En el tipo II la unión gastroesofágica
mantiene en la cavidad abdominal, pero el fundus gástrico se traslada y se
dirige lateralmente al esófago ocasionando alargamiento de la membrana
freno-esofágica.
Mientras que las
hernias paraesofágicas, tipos II a IV, son las verdaderas hernias con un saco
herniario y se caracterizan por representar la ascensión o elevación del fundus
gástrico.La más frecuente es el tipo III o mixta, como la de la
paciente del caso presentado, representa el 90 % de las hernias paraesofágicas, yes
una hernia que es la suma del tipo I con el tipo II, es decir, que tanto el
fondo gástrico como la unión esófago gástrica se encuentra en el tórax. Se
asocia a laxitud y/o flacidez de los ligamentos gastroesplénicos y gastro
cólicos que generalmente impiden la inmigración y/o el desplazamiento del
estómago, pero en ciencia cierta en si no se comprende si esto es causa o
consecuencia de la hernia.
Y finalmente las de
tipo IV son la más rara, se caracteriza por un gran defecto en la
membrana freno esofágica y la presencia de otros órganos abdominales distinto
al estómago, que
ascienden a la cavidad torácica como colon, intestino delgado, bazo,
omento o páncreas, en el saco herniario (18-20).
Es por todo esto que
la incidencia real de la hernia hiatal en la población general es muy difícil
de determinar debido a la ausencia o carencia de síntomas en gran número de los
casos en quienes después se demuestra esta anomalía. Cuando por alguna circunstancia
se efectúan estudios radiográficos a causa de síntomas gastrointestinales, la
incidencia de la hernia hiatal deslizante es siete veces mayor que la hernia paraesofágica,
la adjudicación por edad de la hernia paraesofágica es representativamente diferente
de las hernias del hiato por deslizamiento, la edad media de presentación es en
la sexta década de la vida, las hernias paraesofágicas se presentan con mayor
frecuencia en mujeres, con una proporción 4:1(21).
Por lo general la
hernia de hiato diafragmático esofágico contienen sólo la porción proximal del
estómago, pero en ocasiones el estómago completo puede herniarse hacia la cavidad torácica,
por lo tanto, en estos casos, el estómago toma una posición invertida, con respecto
a la curvatura mayor superior a la curvatura menor. Paralelamente, el fondo y
parte del cuerpo gástrico pueden reingresar, a través del hiato esofágico
diafragmático, a su posición normal infra-diafragmático, dejando sólo a la
porción distal del estómago dentro de la cavidad torácica. (22)
Se caracteriza por un gran defecto
en la membrana freno esofágica.Pueden ser asintomáticas o presentarse con
clínica inespecífica, por lo que su diagnóstico representa un verdadero desafío
médico.La sintomatología que puede producir incluye dolor torácico o
abdominal, disfagia, sensación de llenura posprandial, disnea por aumento de la
presión intratratorácicas, náuseas o vómitos, o anemia por lesión de la mucosa
prolapsada.Si no se trata se pueden complicar con incarceración o
perforación de estómago o intestino, reflujo gastroesofágico grave, vólvulo,
hemorragia digestiva por erosión de la mucosa del saco herniario o neumonía
recurrente por broncoaspiración. (23)
La hernia de hiato tipo III presente en este caso clínico fue por
sintomatología de dolor torácico, es una patología poco frecuente con
una incidencia inferior al 1 %, como ya se había descrito.Ante la presunción diagnóstica de una hernia de hiato o el descubrimiento circunstancial de la misma en una radiografía simple de tórax,cuando se detectan o se aprecia el nivel hidroaéreo retro cardiaco,
pero se recomienda la indicación y realización de estudio contrastado con bario
esófago-estómago-duodeno y/o tomografía computarizada toracoabdominal para caracterizar mejor la lesión, este representa lapauta de oroen el diagnóstico de la hernia hiatal, dicho estudio se puede complementar con un estudio
endoscópico digestivo alto y una biopsia gástrica para descartar patologías asociadas.
Sin embargo, se debe hacer el diagnóstico
diferencial con otras entidades patológicas como quiste mediastínico o acalasia.
(24)
El manejo quirúrgico de la hernia
hiatal sintomática tiene varias indicaciones en los pacientes con
manifestaciones directas de la hernia hiatal, como: (a) Incarceración o encarcelada
con disfagia, (b). Dolor torácico asociado a hernia hiatal gigante, (c) Severa
deficiencia de hierro secundaria a las erosiones o ulceraciones en la mucosa gástrica,
(d) Hernia araesofágica. Cuando los casos de pacientes con hernias del hiato diafragmático paraesofágica, donde esta se tornan sintomáticas su tasa de
requerimiento de reparación quirúrgica es del 1 % al año. Mientras que para las
formas asintomáticas está indicada la observación, pero las formas sintomáticas
y con manifestación de reflujo gastroesofágico se hace necesario su reparación
quirúrgica y con una técnica antirreflujo.
El tratamiento de elección es
quirúrgico, pero su indicación es un poco controvertida, es por ello que se
recomiendan el tratamiento quirúrgico de forma electiva, aunque su diagnóstico
sea incidental, ya que este tipo de hernias nunca regresan y tienden a aumentar
de tamaño, por lo que la cirugía de urgencia en caso de algunas de las complicaciones
ante mencionadas se asocia con peor pronóstico, aunque pueden recidivar tras la
cirugía. (25)
La reparación precoz de la hernia de
hiato paraesofágica tipo III o mixto gigante es lo más indicado para prevenir
el riesgo relacionado con vólvulo gástrico e incarceración o perforación. En un
estudio prospectivo de ocho años, es recomendada la reparación por vía
laparoscópica y se recomienda reducción del saco, reparación del hiato, funduplicatura,
coexisten diversas o diferentes
alternativas quirúrgicas de funduplicatura total o parcial, que pueden ser
ejecutadas tanto por vía transabdominal (funduplicatura de Nissen, Hill,
Toupet) o transtorácica (funduplicatura de Nissen o Belsey - Mark IV) ya sea en
modo de cirugía abierta o por técnica mínimamente invasiva, no obstante en común
proceden con las mismas similitudes en cuanto a los fundamentos o principios quirúrgicos que son: (1) Disminución
o reducción de la hernia hiatal, (2). Cierre del hiato diafragmático esofágico,
(3) Restablecer la función del esfínter esofágico y crear un mecanismo de
válvula antirreflujo inferior, (4) Reposicionar el esófago intraabdominal y (5)
Gastropexia para prevenir recidiva. En los casos de acortamiento esofágico se
debe realizar una gastro plastia de Collis para alargar el esófago y
posteriormente la funduplicatura total o parcial, sin tensión sobre el esófago.
(26-27)
Sin en el tratamiento quirúrgico
se opta por la cirugía abierta esta conlleva un riesgo de morbimortalidad y
estancia hospitalarias mucho más elevadas que la cirugía realizada con la
técnica de video laparoscopía.Es por el ello que la aparición y
desarrollo de los procedimientos quirúrgicos antirreflujo por vía laparoscópica
han evidenciado su predominio o ventajas por mostrar una mortalidad
reducida 0 %-0,5 %, baja morbilidad (infección sitio quirúrgico, dolor postquirúrgico)
2 %-13 % y una estancia hospitalaria reducida de hasta tres días y con igual
seguridad-efectividad que los procedimientos por técnica abierta, ofreciendo
una mejor opción quirúrgica para aquellos pacientes con enfermedad grave o
asociada a complicaciones. (28)
La estenosis
esofágica como complicación postoperatoria, es una de las complicaciones
comunes de la corrección quirúrgica del esófago, clínicamente esta se
manifiesta como vómitos postprandiales de contenido alimenticio. En el
esofagograma se puede apreciar que el bolo alimenticio queda estancado en el
nivel pre-estenosado se secundaria a esta complicación. Esta complicación se
trata con dilataciones esofágicas, en este caso fueron necesarias dos,
procedimiento endoscópico en el cual se insuflan balones para provocar
dilatación a nivel de la estenosis, necesitando en la mayoría de los casos más
de un procedimiento para su corrección. Esta se presenta por un defecto en la
cicatrización, creando más puentes de fibrina y disminuyendo así la luz
esofágica. (29)
El caso reportado
es característico de hernia
hiatal gigante con estómago intratorácico. La
evolución de la paciente fue satisfactoria, a pesar de no realizarse
tratamiento quirúrgico, lo cual evidencia que no existía una complicación de la
hernia, como un vólvulo o una perforación gástrica. Con respecto a los estudios
de imágenes, con la radiografía de tórax se inicia la sospecha diagnóstica, al
visualizar una imagen ovalada con nivel hidroaéreo intratorácica y el estudio
baritado esófago-estómago-duodeno permiten caracterizar la anatomía de la
hernia y de la rotación gástrica existente, además de descartar la presencia de
otras estructuras abdominales herniadas hacia el tórax y la existencia de
complicaciones como vólvulo, perforación u obstrucción gástrica. De esta
manera, se llega al diagnóstico de hernia hiatal gigante con estómago
intratorácico, correspondiente a una hernia tipo III o mixta, con rotación
gástrica órgano-axial. |