Cirugía
Modelo comparativo entre material sintético vs ex vivo para desarrollo de habilidades y destreza de anastomosis intracorporea.
Introducción
En las últimas décadas, la
cirugía laparoscópica se ha transformado en la primera línea de tratamiento en
múltiples procedimientos y junto con este crecimiento, surge paralelamente la
necesidad de mejorar la competencia de los cirujanos que emplean esta
técnica que pudiera implicar un riesgo
para el paciente(1).
Los
cirujanos se entrenan a lo largo de su formación, observando, practicando y
participando en operaciones reales (2), y uno de los ejes del proceso de obtención de habilidades y destrezas en el
área quirúrgica se basa en la observación directa de los distintos
procedimientos que permiten incorporar las habilidades y al mismo tiempo
generar una adecuada retroalimentación hacia el estudiante (3) .Para esto, es requerido habitualmente
la repetición sistemática de un número determinado de intervenciones que
indiquen “tiempo” de exposición permitiendo incorporar definitivamente dichas
habilidades. Lamentablemente, el limitado volumen de pacientes a los que se exponen
los residentes durante su formación, aumenta la dificultad en la adquisición de
las distintas técnicas quirúrgicas (3).
Es
por esto que la simulación en laparoscopia es de vital
importancia y consiste en presentar una situación que se asemeje de la mejor
forma posible a la realidad. Para ello existen diversos modelos de
entrenamiento que se basan en la utilización de materiales inorgánicos y orgánicos
que permiten recrear situaciones quirúrgicas con alta fidelidad (4). Por esta razón es
cada día más utilizada en los programas de formación quirúrgica con el fin de
mejorar la curva de aprendizaje y la eficiencia en el escenario operatorio
real, y de esta forma se disminuye la tasa de errores (5).
Existen modelos para anastomosis entero- entéricas que presentan
una serie de ventajas, en primer lugar, utiliza un simulador laparoscópico e
instrumental real que puede considerarse relativamente económico si se tiene en
cuenta la posibilidad de reutilización y durabilidad; esta ventaja es aún más
evidente si se le compara con el elevado costo de los simuladores de realidad
virtual (6). En segundo lugar, se cuenta con una amplia gama de material
inorgánico con el que se pueden recrear los pasos de una anastomosis enteral
(7), como es el caso del globo de látex o caucho natural, polímero hecho
de una sola capa, obtenido a partir de la savia del árbol Hevea Brasiliensis(8).
Por otra parte, los tejidos biológicos ex vivos son muy fáciles de
obtener, económicos y tienen una alta fidelidad, dado que simulan con bastante
exactitud las estructuras y las tareas que se intentan recrear (7). Sin
embargo existen modelos orgánicos de fácil obtención que hasta la fecha, según
la revisión hecha en las diferentes bases de datos científicas (PubMed, scielo,
google scholar) no han sido utilizadas en simulación quirúrgica,
específicamente para recrear anastomosis intestinales, como el manto del calamar (Loligo vulgaris), estructura
monocapa cuya composición química es similar a la de los pescados magros,
conteniendo 75 a 84% de humedad, 13 a 22% de proteína, 0.1 a 2.7% de lípidos y
1.9% de minerales (9).
Sin embargo los modelos
orgánicos ex vivos más usados para la enseñanza quirúrgica son aquellos que
presentan una composición similar al de los humanos, como el intestino delgado de
conejo que consta
de 4 capas (mucosa, submucosa, muscular y serosa) (10), lo que permite simular con gran exactitud a menor escala procedimientos
intestinales realizados en la práctica quirúrgica cotidiana como anastomosis
entero enterales.
Estas anastomosis
intestinales se han descrito de forma didáctica en cuatro tipos principales:
Término- terminal, término-lateral, Latero-terminal y latero- lateral, y en
cuanto al tipo de unión a realizar, se ha descrito la sutura continua como la
más recomendada por los expertos debido a su fácil realización y menor tiempo
quirúrgico empleado, así como el cierre en un solo plano ya que a parte de las
ventajas que comparte con la sutura continua, es de menor costo y posee menor o
igual frecuencia de fugas de anastomosis(11).
Existen diversos métodos
de evaluación objetivas y/o subjetivas; La escala Global Operative
Assessment of Laparoscopic Skills (GOALS) fue desarrollada en la
Universidad de McGill en Montreal y evalúa la ejecución de un procedimiento en
cirugía mínimamente invasiva en cinco ítems (percepción de profundidad,
destreza bimanual, eficiencia, manejo de tejidos, y autonomía) (12)
y escala de Likert un instrumento de medición o recolección de datos
cualitativos que usa una escala aditiva que corresponde a un nivel de medición
ordinal; compuesta por una serie de ítems o juicios a modo de afirmaciones ante
los cuales se solicita la reacción del sujeto. Estos ítems se responden en
términos de grados de acuerdo o desacuerdo que el sujeto tenga con la sentencia
en particular (13)
El objetivo de esta
investigación fue evaluar un modelo comparativo entre material inorgánico
versus orgánico ex vivo para el desarrollo de habilidades y destrezas en
anastomosis intracorpóreas termino-terminal en monoplano.
Además, se plantearon los siguientes objetivos específicos:
- Recrear los pasos
para realizar una anastomosis laparoscópica término- terminal en un solo
plano continuo
- Evaluar la
experiencia de los participantes con cada material usado mediante la
escala de satisfacción de Likert
- Determinar las
habilidades y destrezas adquiridas por los participantes en cada sesión
práctica por medio de la escala GOALS y el tiempo de ejecución de las
mismas y por último medir el desempeño de los participantes con cada
modelo según el cruce de las variables tiempo vs escala GOALS.
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