Cirugía de cabeza y cuello
Maniobras quirúrgicas hemostáticas en cabeza y cuello
Discusión
Numerosos autores venezolanos han
reportado su experiencia en la ejecución de maniobras quirúrgicas hemostáticas
para detener las hemorragias en el área de cabeza y cuello por distintas
etiologías (22). En la cátedra servicio de otorrinolaringología del
Hospital Universitario de Caracas, fueron desarrolladas las técnicas endoscópicas
para el abordaje de este tipo de patologías y sus desafíos. Una reciente publicación
de la cátedra servicio citada, resaltó el valor de la ligadura quirúrgica de los
vasos arteriales del cuello en situaciones de emergencia (23).
La frecuencia del sexo, edad, tipo
histológico, y ubicación de la neoplasia primaria en el grupo oncológico se
correlacionó con la literatura nacional e internacional (4,24,25). Los
enfermos oncológicos han presentado progresión de la etapa tumoral ocasionando
hemorragia, obstrucción de la vía aéreo-digestiva superior, y sobreinfección, aumentando
las dificultades quirúrgicas y la morbimortalidad (26).
La conducta frente a las hemorragias
en cabeza y cuello, se debe iniciar en la consulta con un adecuado
interrogatorio, examen físico, evaluación endoscópica, y medidas resucitativas de
requerirlo con soluciones salinas o derivados hemáticos. Seguidamente se
aplicarán maniobras como los taponamientos nasales, el uso de sustancias hemostáticas
y la cauterización (1,2,26,27).
La evaluación endoscópica en
quirófano y la arteriografía con embolización vascular, representan las
principales opciones actuales para las hemorragias que no se logran detener en
consulta o que conllevan a un rápido deterioro del estado hemodinámico (9,17).
Sin embargo, estas conductas requieren la disponibilidad de tecnología,
insumos y personal de guardia las veinticuatro horas (18,28,29). El
confinamiento y los problemas de transporte que caracterizaron el periodo del
estudio durante la cuarentena por la COVID 19 en la capital, dificultaron aún
más la ejecución de estos procedimientos (4,12,22,23,26).
Detener las
epistaxis y las hemorragias orofaríngeas puede representar verdaderos desafíos,
debido al difícil acceso operatorio a estas regiones anatómicas y el posible
compromiso de la vía aérea. Sin embargo, una vez asegurada esta última, algunas
maniobras quirúrgicas hemostáticas pueden ser de particular utilidad como el
taponamiento nasal o el empaquetamiento intracavitario con gasas de la cavidad
oral u orofarínge (15,28). En caso de continuar la hemorragia, la
ligadura del vaso arterial principal que irriga el territorio comprometido
resulta en una alternativa segura, practica como se confirmó en la serie. La
dificultad para controlar las pérdidas hemáticas determinó la aplicación de
algunas innovaciones como la rafia del labio superior sobre las fosas nasales
con buen resultado.
Maniobras
quirúrgicas hemostáticas como la ligadura de vasos arteriales principales que
irrigan el territorio comprometido en el área de cabeza y cuello, la
extirpación de la neoplasia, taponamientos o empaquetamientos, exploración de
hematomas, entre otras, representan alternativas rápidas y seguras a tomar en
cuenta, según sea el caso (1,6,10,15,21,27,28,30). En
la actual casuística, el elevado número de procedimientos aplicados en las
arterias principales del cuello, el escaso porcentaje de reintervenciones por
resangramiento y la baja morbilidad asociado al procedimiento, confirman la
utilidad de las maniobras quirúrgicas hemostáticas en cabeza y cuello.
La herida quirúrgica oblicua latero
cervical, a la altura del borde superior del cartílago tiroides sobre el borde
anterior del músculo esternocleidomastoideo es la incisión más expedita para
acceder a los vasos arteriales carotideos y sus colaterales. Otros vasos
arteriales como la arteria temporal superficial, facial y palatina superior
permiten abordajes accesibles y rápidos (16,23,31).
El
porcentaje de sobrevida a los cinco años de los pacientes con cáncer de cabeza
y cuello con un tamaño tumoral ≥ T3 se ubica por debajo del 40 %. La presencia de metástasis ganglionares
disminuye la supervivencia a la mitad (4,20,23).
La ubicación con peor pronóstico en orden de frecuencia descendente son
orofaringe, cavidad oral y laringe. La hemorragia es una de las principales causas
de mortalidad (10).
En el presente estudio el 46,2 % del grupo neoplásico sobrevivió más de un año posterior
a la maniobra quirúrgica hemostática aplicada.
Garantizar
la perfusión cerebral permanente y asegurar la vía aérea, representan dos de
los principales objetivos a considerar en la ejecución de las maniobras
quirúrgicas hemostáticas, especialmente en pacientes con shock hipovolémico o
en aquellos que el edema, sangre, y secreciones dificulten el acceso a la vía
aérea (28).
Los conceptos de hipotensión permisiva con soluciones
salinas hipertónicas y el uso de hemoderivados de manera balanceada, están
justificados en pacientes con signos de shock hipovolémico durante el traslado
a la mesa operatoria para la realización de las maniobras quirúrgicas
hemostáticas (11,15,32). La hemorragia por
cavidad oral, disnea, cambios en la voz, estridor laríngeo, tiraje intercostal,
o desaturación de los niveles de oxígeno, son indicadores de que el paciente
requerirá maniobras de entubación traqueal. La
técnica inicial recomendada es la orotraqueal por laringoscopia indirecta (33).
Sin embargo, el tamaño tumoral ≥ T3,
los hematomas orofaríngeos de aquellos con traumatismos, y el edema del
paciente con fascitis necrotizante determinaron alteraciones en la anatomía de
la región glótica, requiriendo la realización de traqueotomías abiertas con
anestesia local en el 38,4 % del grupo oncológico y en todo el grupo no
oncológico.
Desde mediados de la década
pasada se ha constatado un incremento en el número de traqueotomías abiertas con anestesia local ante
la imposibilidad del anestesiólogo de entubar la vía aérea por la presencia de
extensas neoplasias, en ocasiones sin diagnóstico y sin tratamiento previo (4,12,22,23).
Este aspecto se correlaciono en el estudio, en vista que el
38,4 % del grupo oncológico no recibió ninguna terapia adyuvante en todo el
curso de su enfermedad y un elevado número de procedimientos quirúrgicos como las
derivaciones de la vía aérea fueron asociados a la maniobra quirúrgica
hemostática.
La
nasofibrolaringoscopia permite una determinación preliminar apropiada de la
región glótica, e identificar la presencia de alteraciones que puedan
dificultar el acceso intraoperatorio a la vía aérea (4,33). El abordaje
de las hemorragias en cabeza y cuello debe ser multidisciplinario,
especialmente aquellas que se asocian con signos de hipovolemia y dificultad
respiratoria. La participación de varios especialistas en el manejo de este
tipo de patologías, como otorrinolaringólogos, cirujanos, radiólogos,
anestesiólogos e intensivistas, entre otros, incrementa las posibilidades de
sobrevida de estos pacientes y descienden la morbilidad (34).
Guzmán Blanco y cols. señalaron en relación
a la etapa final de las neoplasias, que “la evolución de la enfermedad
determina síntomas incompatibles con la vida, generalmente locales. Las
hemorragias graves, la incapacidad para la alimentación, la fetidez intratable,
la infección secundaria asociada, etc” (35). El soporte paliativo para
controlar los síntomas debe ser ofrecido rutinariamente como parte del manejo
global de los pacientes con recaídas (4,10). Este concepto fue asumido
en las numerosas intervenciones asociadas referidas en el grupo oncológico.
Pacientes con diagnóstico de neoplasias de cabeza y
cuello pueden presentar complicaciones respiratorias y cardiacas
postoperatorias relacionadas al antecedente del hábito tabáquico, lo que
implicó un incremento de la morbilidad y mortalidad posterior a las maniobras
quirúrgicas, especialmente en situaciones de emergencia (36). Este aspecto se constató en
los fallecidos durante el postoperatorio inmediato.
La pandemia de la COVID 19 determinó algunos
aspectos a tomar en cuenta para el tipo de abordaje quirúrgico en el manejo de
este tipo de pacientes y las precauciones a considerar para el resguardo del
personal sanitario (37). Es de resaltar el uso de los equipos de protección personal, PPE, en el manejo de la
vía aérea y la realización de traqueotomías (38). El
último Papa Magno señalaría que el respeto de la vida exige que la ciencia y la
técnica estén siempre ordenadas al hombre y a su desarrollo integral (39). |