Esta enfermedad es causada por una expansión de repetidos CAG en el gene que codifica para la proteína huntingtina en el cromosoma 4. Histopatológicamente se caracteriza por atrofia del núcleo estriado, así como de otras estructuras corticales y extraestriatales (2). Vásquez et al (3), en Costa Rica, reportan un caso clínico de EH infantil, no confirmado a nivel molecular, con historia familiar por línea materna, estudiado en el Hospital San Juan de Dios en el año 1974, época en la cual aún no se había descubierto el gen ni la mutación causante de la EH. Paciente preescolar femenina que a los cinco años de edad inició con movimientos coreicos y episodios convulsivos, además de presentar un importante deterioro mental, anormalidades del lenguaje y atrofia cortical y subcortical (3). En este caso clínico la paciente escolar femenina de seis años de edad, presentó enfermedad de Huntington diagnosticada y corroborada por prueba genética en 2017 con 125 repeticiones, historia familiar de antecedente paterno fallecido por dicha patología. Comenzó con manifestaciones clínicas y edad similar que el caso reportado en la literatura, dadas por episodios convulsivos y movimientos coreicos acentuados, progresivamente hasta la edad de 10 años de edad, con trastorno global del neurodesarrollo.

Varios estudios han demostrado que cada hijo de una persona portadora del gen de la EH, tiene un 50 % de probabilidades de heredar en gen alterado. La EH no salta ninguna generación, pero los síntomas de la enfermedad si pueden hacerlo (4). Es improbable que la EH juvenil se presente en ausencia de una historia familiar de EH, aunque en ocasiones el niño puede presentar síntomas antes que los padres cuando hay anticipación genética extrema. En ausencia de antecedentes, la historia familiar debe revisarse a profundidad, con un miembro de la familia con conocimientos amplios y detallados. En la EH juvenil, la transmisión es por vía paterna y se asocia con tamaños de repeticiones muy grandes (3).

En un reporte de 12 pacientes con EH juvenil en Iowa, encontraron que había antecedentes heredofamiliares en 100 % de los pacientes. La edad media del diagnóstico en los pacientes de EHjuvenil es de 7,9 años, el número de repeticiones está entre 66-130 CAG y la transmisión es por vía paterna en 8 pacientes (67 %). Las manifestaciones iniciales más frecuentes son los problemas cognitivos, seguidos por la disfunción orofaríngea, problemas con la habilidad motora fina, la marcha, trastorno conductual y convulsiones. El factor fundamental que influencia la edad de inicio en la EH es el número de repeticiones CAG. Las expansiones entre 40 y 50 repeticiones CAG son vistas con frecuencia en personas en quienes la enfermedad se presenta entre los 30 y 50 años (EH clásica), mientras que la juvenil se manifiesta, por lo general, cuando se sobrepasan las 60 repeticiones (1). En este caso la paciente presentaba 125 repeticiones.

El inicio monitorizado de la (EH) está fuertemente relacionado con el número de repeticiones de trinucleótidos CAG en el gen de la huntingtina, lo que sugiere que la edad del tejido biológico desempeña un papel importante en la etiología de la enfermedad. Recientemente, un estudio toma ADN como un biomarcador basado en la metilación de la edad del tejido, se ha avanzado como un reloj de envejecimiento epigenético. La EH se asocia con aceleramiento en la edad epigenética de regiones específicas del cerebro como lóbulo frontal, lóbulo parietal y más ampliamente con cambios sustanciales en los niveles de metilación cerebral (5). Se han descrito cuatro formas de presentación de la EH, que dependen de la edad de inicio de los síntomas: EH clásica (30-50 años de edad) que representa la mayoría de los pacientes, EH de inicio tardío (>50 años de edad) que representa el 20% de los pacientes, EH juvenil (≤ 20 años de edad) que representa el 5 %-10 % de los pacientes y la EH infantil (< 10 años de edad) que representa 1 %-3 % que es el caso de la paciente (3).

La enfermedad de Huntington como 2 (HDL2) se presenta en jóvenes, es la más común fenocopia de la EH e inversamente relacionada con las repeticiones CAG, está causada por la expansión de repeticiones de trinucleótidos en el gen de la junctofilina 3, JPH3 (16q24.3), son más frecuentes en pacientes de origen africano. En 2019 se realiza un estudio comparativo de imágenes para determinar la afectación a nivel cerebral de la HDL2 y EH, una revisión sistemática de 69 casos publicados de HDL2 reporta 20 imágenes de resonancia magnética de pacientes con HDL2 descritas como indistinguibles de EH. A pesar de que EH y HDL2 son causadas por mutaciones en diferentes genes, que están vinculados a diferentes funciones dentro de la célula, la mayoría de los informes cualitativos de resonancia magnética nuclear (RMN), análisis neuropatológico, y fenotipo clínico, destacan las similitudes entre ambos trastornos. El hallazgo clave de este análisis es la similitud entre las resonancias magnéticas de pacientes EH y HDL2, con la notable excepción de que los pacientes con HDL2 tienen un promedio de 21 % en el volumen talámico, siendo más pequeño en el grupo HDL2 en comparación con el grupo EH (6).

Un estudio reciente ha reportado un empeoramiento de 3 puntos por año en la escala motora, 7 puntos por año en las escalas cognitivas y 6 puntos por año en la escala conductual, por lo que el diagnóstico temprano permite optimizar la atención. En el caso del paciente obtuvo un alcance normal de desarrollo hasta los seis años, posteriormente presentó pérdidas de las destrezas tanto motoras como cognitivas, progresivamente hasta una fase terminal de encamamiento, hipertonía y epilepsia refractaria (7). En niños se describen tres fases de la enfermedad: una fase inicial de trastorno de conducta, dificultad de aprendizaje, trastorno de la marcha y corea leve; una fase florida con signos de deterioro mental, rigidez, problemas para el lenguaje y convulsiones; y una fase terminal de encamamiento, hipotonía y convulsiones en aumento. La evolución de la enfermedad es más rápida en niños, con una supervivencia media de 8 años desde el diagnóstico (1). Varias literaturas describen diferentes manifestaciones clínicas, dentro de las cuales resaltan los trastornos motores que son la característica central de la enfermedad, está fuertemente relacionada con el número de repeticiones de trinucleotido CAG, el más reconocido es la corea, pero también se pueden presentar síntomas como la distonía, bradicinesia, rigidez, mioclonus, tics y temblores, así mismo, los pacientes presentan progresivamente pérdida de control de los movimientos voluntarios, la neurodegeneración afecta principalmente a las neuronas espinosas de tamaño mediano estriado de los núcleos neostriatales, el núcleo caudado y el putamen, explicando así los síntomas motores graves (5). En trastornos cognitivos, se encuentran en las habilidades tales como la organización, percepción, déficit de atención, alteración en la planificación y resolución de problemas y déficits visuales, perceptivos y de la construcción siendo causa principal de internamiento de pacientes en estancias de cuidado. En los trastornos psiquiátricos, la depresión es el trastorno psiquiátrico más común, seguido de la apatía, retraimiento social y la desinhibición (1).

Otros síntomas asociados a la enfermedad son, pérdida de peso involuntaria, asociada a disminución del apetito y alteraciones de la deglución, los trastornos del sueño y alteraciones del ritmo circadiano (1). La paciente presentó exacerbación de movimientos involuntarios como trastorno motor, teniendo como complicaciones úlceras por presión y solución de continuidad de labio inferior con exposición de piezas dentales, corregidas en varias ocasiones, pero por efectos de la persistencia de movimientos involuntarios, sin logro de la corrección total y con pérdidas continuas de las rafias por dehiscencias de las suturas. Además se asoció pérdida de peso con desnutrición crónica por el incremento del metabolismo y desenlace fatal por falla respiratoria, posterior a Broncoaspiración, como complicación de los trastornos motores orodeglutorios asociados.

En general, en un niño o niña con una historia familiar de EH, la presencia de retraso en el desarrollo psicomotor, epilepsia, trastorno del movimiento, disfunción cognitiva o problemas conductuales, debe considerarse una manifestación potencial de EH. La tecnología genética ha llevado a la confirmación del diagnóstico, así como a una mejor comprensión de la fisiopatología de la enfermedad. Sin embargo, en este momento, no existe su cura y el manejo es solamente sintomático (1). Hoy en día existen varias técnicas genéticas disponibles para que los embriones estén 100 % libres de la mutación causante de la EH, permiten realizar el análisis prenatal mediante la amniocentesis en la semana 14 o mediante una muestra de cordón umbilical entre las 9 y 12 semanas de gestación (4).

El fenómeno de la anticipación genética es mayor si la enfermedad es trasmitida por el sexo masculino, el tamaño de las expansiones es particularmente inestable en los espermatozoides y la meiosis repercute en gran medida en su inestabilidad provocando así aumento del número de las repeticiones CAG, explicando que la trasmisión paterna es la que provoca con mayor frecuencia el fenómeno de anticipación (8, 9). Lo cual podría explicar el inicio temprano de la EH infantil en este caso clínico. Las personas con un fenotipo extremadamente benigno en comparación con otros individuos con la misma mutación y de la misma edad pueden estar beneficiadas de otros factores genéticos que proporcionan un efecto protector mientras que en una modificación genética particularmente desfavorable el efecto puede haber contribuido a un fenotipo extremadamente agresivo. Por tanto, la identificación de extremos fenotípicos puede ayudar a identificar factores contribuyentes y por lo tanto, ofrecen una ruta para encontrar nuevos objetivos para el desarrollo de tratamientos (10). El abordaje terapéutico incluye medicamentos (ejemplos antiepilépticos), terapia ocupacional, terapia del lenguaje y fisioterapia. Por el momento, los tratamientos se dirigen a reducir la sintomatología, mientras no se pueda “curar” la condición de portador de la mutación (10).

Los cuidados paliativos son definidos por la Organización Mundial de la Salud como un enfoque de atención que mejora la calidad de vida de las personas enfermas y de sus familias afrontando los problemas asociados con enfermedades mortales a través de la prevención y alivio del sufrimiento. Se pueden aplicar desde fases iniciales, paralelamente a otras terapias que intentan prolongar la vida. La necesidad de cuidados paliativos en la enfermedad de Huntington de comenzar apenas se considere el diagnóstico (1).

CONCLUSIÓN

Realizar el diagnóstico oportuno de esta enfermedad es muy importante, para poder conocer el pronóstico y comunicarlo al paciente y a su familia, así como proporcionar la mejor calidad de vida ante el curso progresivo, incurable y letal. Se espera que las investigaciones a nivel mundial traigan a la luz nuevas alternativas para tratar esta enfermedad y alberguen esperanza a las familias portadoras de este trastorno.