La utilidad del MAPA depende críticamente de la correcta implementación del protocolo y la validación del equipo.

Validación de equipos

Es indispensable utilizar dispositivos de MAPA que hayan sido validados siguiendo estándares internacionales, como el Protocolo de la Asociación Europea (ESH-2010) o la norma ISO 81060-2:2018; esta última norma en el último año es la exigida por los diferentes entes que elaboran los registros de equipos adecuadamente validados, pero el protocolo ESH-2010 ha sido el más utilizado a nivel mundial, por la mayoría de los equipos actualmente validados e incluidos en esos mismos registros. Se ha señalado que una gran parte de los dispositivos de PA disponibles en el mercado no han pasado los protocolos de validación estandarizados (8,16,29).

Requisitos mínimos de lecturas

Las guías actuales para la práctica clínica recomiendan un número específico de lecturas, para asegurar una estimación fiable del nivel de PA en el paciente individual (17,18). Sin embargo, la base de datos IDACO, que incluye a más de 13.000 participantes, ha analizado cuántas lecturas son realmente necesarias para propósitos de investigación, donde la necesidad de maximizar el tamaño de la muestra puede llevar a relajar los criterios.

Los criterios recomendados en este estudio epidemiológicos son:

• Vigilia: Mínimo de 8 lecturas válidas.
• Sueño: Mínimo de 4 lecturas válidas.
• Alternativa Diurna/Nocturna: Mínimo de 6 lecturas diurnas y 3 nocturnas (5,7).

Estas cifras, considerablemente inferiores a las 20/7 lecturas recomendadas por algunas guías, han demostrado ser suficientes para estimar el nivel de PA ambulatoria, diagnosticar la HTA ambulatoria y evaluar el riesgo CV sin pérdida significativa de información (7).

No obstante, estos criterios no deben aplicarse a la práctica clínica individual, donde los médicos deben adherirse a las guías que buscan obtener el número máximo de lecturas posible para el manejo del paciente. Para alcanzar una precisión del 5 % en la estimación de la PA en pacientes individuales, se requieren muchas más lecturas (6).

Definición del período nocturno

La definición precisa del período nocturno, o de reposo, es crucial para el análisis del dipping status. Tres métodos comunes incluyen:

1. Horario fijo: se establece un intervalo de tiempo predefinido (ej. 00:00 a 06:00).
2. Auto-reporte del paciente (diario): el paciente anota las horas reales de sueño.
3. Actigrafía: un método más objetivo y preciso.

Incluir tiempos de transición (horas en que algunos pacientes están dormidos y otros despiertos) puede ser una fuente de inexactitud de los datos. Un estudio sugirió que los horarios fijos (ej. medianoche a 6 a.m.) pueden tener una mejor correlación con la PA de sueño si se garantiza que el paciente está dormido, aunque la actigrafía ofrece la mejor consistencia (8,12,20). El sueño influye significativamente en la caída nocturna de la PA; una duración de sueño percibida inferior a la habitual se asocia con un aumento progresivo de la PA nocturna (14).

Perspectivas futuras y variables en investigación

El MAPA sigue evolucionando como una herramienta diagnóstica y pronóstica, incorporando variables más sofisticadas que actualmente se limitan en gran medida al ámbito de la investigación, pero que han demostrado influencia en el análisis integral del riesgo cardiovascular, y el verdadero control del paciente hipertenso.

Variables avanzadas

1. Índice de rigidez arterial ambulatoria (AASI): Este índice es una estimación de la rigidez arterial obtenida a partir del MAPA y se ha correlacionado con la velocidad de la onda de pulso (VOP), un marcador de riesgo CV establecido y ampliamente recomendado por las guías de hipertensión. El AASI se calcula mediante la pendiente de la regresión lineal entre la PA sistólica y diastólica a lo largo de 24 horas (AASI = 1 - m, donde 'm' es la pendiente). Se considera patológico un valor por encima de 0.5. El AASI se ha relacionado con eventos CV fatales y no fatales (25,26,29).

2. Incremento matutino de la presión arterial (morning surge): es una variable avanzada de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) clasificada dentro de los patrones específicos de la variabilidad de la presión arterial (VPA). Este fenómeno se refiere a la magnitud del aumento de la presión arterial que ocurre durante la transición del sueño al despertar, un periodo en el que se observa un pico en la incidencia de eventos cardiovasculares (13).

En el contexto de la investigación, el morning surge ha sido asociado con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad, particularmente accidentes cerebrovasculares de etiología hemorrágica, según estudios realizados en Japón y otros países asiáticos. Sin embargo, su significado pronóstico independiente sigue siendo un tema de debate, debido a que su grado de elevación tiene una correlación positiva con el descenso nocturno de la PA, un factor potencialmente protector, lo que dificulta la separación de los efectos independientes. Adicionalmente, se ha observado que el aumento matutino es considerablemente menor en poblaciones caucásicas en comparación con las asiáticas (13).