Vitae

Seguramente una neumonía se diagnostique igual en cualquier parte porque el diagnóstico en Medicina se basa en la etiología, la semiología y la evolución de las enfermedades. Algunos creen que la psiquiatría debe seguir los pasos del resto de la medicina para ponernos “a su altura” y conseguir la etiología, el sustrato anatómico y fisiopatológico y su precisión nosológica. Los que así piensan siguen los postulados de Kraepelin quien quería que las enfermedades mentales fuesen definidas como las médicas, pues para él estaban en la naturaleza y había que descubrirlas y describirlas, como podría hacerse con una especie animal. En otras palabras, no eran constructos creados o inventados por el investigador, sino fenómenos naturales (Baca 2007). Sin embargo, aunque efectivamente se logra cada vez más en este sentido, el error es creer que este es el único camino a seguir, pues la naturaleza de lo humano y de lo psíquico implica algo más que eso. Entonces, ¿se aplican las mismas definiciones de enfermedad en medicina y en psiquiatría? Tal como señala el psiquiatra y psicoanalista vasco José Guimón (Guimón 2007): “En el campo de la psiquiatría confluyen muchas patologías, pero no todas cumplen los criterios de enfermedad por cuanto la causa no es orgánica sino psicosocial”. Las enfermedades médicas se definen a partir de bases conceptuales muy variadas, que reflejan la evolución histórica de nuestro concepto de enfermedad. En este sentido, los autores de la Guía de uso del DSM-IV-TR (First et al. 2005) dicen: “La estenosis mitral y la colitis ulcerosa se basan en la anatomía, los carcinomas en la histopatología, la tuberculosis en la bacteriología y en el concepto de Koch de un agente etiológico, y la Porfiria en la bioquímica. Otros trastornos son definidos según la desviación estadística de una norma (p.ej., la hipertensión, la hipercolesterolemia). En las enfermedades de etiología desconocida y en las que no hay patología estructural demostrada, se utiliza una definición sindrómica basada en la manifestación de los síntomas (p.ej., la migraña)”. O sea, que en medicina las bases conceptuales son variadas y no siempre existen paralelismos con la psiquiatría.
La Psicosis
Los conceptos de neurosis y psicosis fueron pares antitéticos desde el siglo XIX, tanto en la nosología psicoanalítica como en la psiquiatría alemana, pero las definiciones de ambas continúan siendo confusas. Tanto el DSM-IV (1994) como el CIE-10 (1992) tienen en común el que pretenden desentenderse del aspecto etiológico y el compartir muchos de los síntomas. Sin embargo, mientras el DSM-III-TR y el DSM-IV enfatizan más en el deterioro funcional y la pérdida de juicio de realidad, el CIE-10 destaca lo alucinatorio – delirante y no el juicio de realidad. La subjetividad de sus definiciones se hace patente si aplicamos estos conceptos a patologías cuyos síntomas pueden parecer psicóticos, como algunos trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos de alimentación, episodios disociativos, flash-backs postraumáticos, fobias sociales extremas, trastornos dismórficos, y algunos trastornos de personalidad (Jibson et al. 2006). En muchos casos igualmente podríamos decir que los síntomas tienen la característica de un delirio o el deterioro funcional y la alteración de juicio de realidad de una esquizofrenia. Así, ¿cómo no decir que está psicótica una joven que sigue “viéndose” gorda, pesando algo más de 30 Kgs., y centra su vida en seguir adelgazando; o alguien cuyas obsesiones y rituales le impiden funcionar? Entonces, ¿cómo podemos delimitar lo psicótico de lo neurótico y de lo normal? ¿Es posible que una misma persona tenga características neuróticas o un trastorno de personalidad, haga episodios del tipo de las psicosis histéricas y se recupere? En este sentido puede ser de ayuda el concepto de continuo.

Psicosis - neurosis como un continuo
Ante las dificultades que plantea el diagnóstico por categorías del DSM-IV se ha propuesto para algunos trastornos la opción de “diagnósticos dimensionales”, como alternativa para entender mejor la heterogeneidad de los síntomas y la falta de fronteras claras entre los diagnósticos. El punto de vista dimensional define los trastornos psíquicos como variantes maladaptativas que no forman categorías discontinuas sino que tienen una distribución continua (Guimón 2007). Según el modelo dimensional, la esquizofrenia puede ser entendida como un estado de vulnerabilidad distribuido de forma continua en la población (Puente et al. 2007). Así mismo, Peralta y col. (Peralta et al. 2008) hablan del continuo de las psicosis y del concepto de espectro esquizoafectivo. Hay que recordar que en el siglo XIX muchos pensaron en la existencia de la “psicosis única” y, como dice Baca: “Se vuelve así a la posibilidad (nunca abandonada del todo) de que los mecanismos cerebrales que sustentan la aparición de lo psicótico sean comunes y que el valor de la sintomatología se debe establecer en función del sujeto y no de la alteración” (Baca 2007). Estos planteamientos resultan de importancia para comprender cómo pueden presentarse episodios psicóticos en personas cuyo funcionamiento habitual es neurótico o el propio de un trastorno de personalidad, pues considero que existe también un continuo entre lo psicótico y lo neurótico. La neurosis es difícil de definir y el potencial neurótico es inherente a la estructura de la psique humana. Por tanto, puesto que todo el mundo es, en cierto sentido, un neurótico, la definición de normalidad o salud se hace muy difícil. Grinker (Grinker 1982) señala que igualmente el término psicosis se ha utilizado en gran variedad de formas y algunos consideran que las psicosis y las neurosis presentan grados de un mismo proceso. Por ejemplo, Menninger y col en 1963 (citado por Grinker 1982) combinaban las neurosis y las psicosis en estadios diversos de descontrol. Para ellos éstos estados estaban representados por cinco fases de adaptación decreciente frente a las situaciones estresantes. Sin embargo, hay que decir que Grinker y Holzman (citado por Grinker 1982) no encontraron pruebas de que las neurosis y las psicosis representasen fases del mismo proceso. Como vemos, no es fácil delimitar las fronteras entre normalidad, neurosis y psicosis y puede considerarse que existe un continuo entre ellas. Así, en el ámbito del psicoanálisis Wilfred Bion (Bion 1990) en 1957 consideraba que toda persona tiene una “parte psicótica de la personalidad”, muchas veces difícil de apreciar porque está escondida por emociones y conductas más normales o neuróticas. De modo que cuando ciertas circunstancias confluyen, el Yo, que normalmente logra funcionar con mecanismos de defensa más maduros, se debilita y comienza a usar mecanismos más primitivos como la escisión o la identificación proyectiva. Todo depende de la magnitud de la parte psicótica de la personalidad y de la situación estresante. Coloquialmente sería lo que sucede cuando decimos “aquella persona se volvió como loca”. También sería lo que sucede en ciertos trastornos de personalidad cuando ante una pérdida o suceso estresante presentan un episodio disociativo con o sin síntomas psicóticos. Por tanto no sería incompatible la idea de que una misma persona (como después veremos con el caso de Anna O.) pase por etapas de neurosis, de psicosis y luego se recupere y vuelva a un funcionamiento “normal”, como sería el caso de las psicosis histéricas.
La histeria, la disociación y la conversión en el DSM-IV y en el CIE-10
¿Qué es la histeria? Esta pregunta no ha dejado de dar que pensar desde que Hipócrates la describió. El psicoanálisis, como después veremos, no tiene una respuesta clara y las clasificaciones actuales no han encontrado otra mejor que hacer desaparecer su nombre, fraccionándolo entre los trastornos de ansiedad, somatomorfos, disociativos y de personalidad. Los conceptos de “neurosis” e “histeria” han sido definidos de tantas formas y de maneras tan ambiguas, que se han tratado de eliminar en las clasificaciones actuales, en un intento de deslastrar a la nosología de conceptos que pudieran ser ambiguos, prejuiciosos, peyorativos, o porque tienen diferentes significaciones para distintas escuelas o remiten a conceptos etiológicos no compartidos por diferentes especialistas. Aún así, la CIE-10 mantiene el término de neurosis con reservas, mientras la solución salomónica que han encontrado en las últimas versiones del DSM es utilizar un término más aséptico. El elegido es “trastorno mental”. Ya en 1894 Freud (Freud 1894) consideraba a la conversión como el mecanismo característico de la histeria y no a la disociación, mientras hoy día un gran número de psicoanalistas consideran fundamental a la disociación, más que a la conversión. Esta discusión ha persistido hasta la actualidad en las clasificaciones psiquiátricas y así vemos que el DSM-IV-TR ubica al trastorno de conversión dentro de los “trastornos somatomorfos” y clasifica en otro apartado a los trastornos disociativos. En cambio el CIE-10 no separa a los trastornos disociativos y conversivos, sino que los coloca en un apartado denominado “trastornos disociativos (de conversión)”, lo cual pretende reflejar la estrecha interacción de estos mecanismos y su frecuente aparición conjunta. Incluso, el CIE-10 conserva la idea de que hay diversos trastornos que comparten un tronco común y los llama “trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos”.

	Octubre-Diciembre 2025 N°104
	DOI:10.70024 / ISSN 1317-987X