Alexis Sánchez
dralexissanchez@hotmail.com
Magister Scientiarum Mención Cirugía. Coordinador Programa Cirugía Robótica HUC. Profesor Agregado UCV. SVC. SAGES
Omaira Rodríguez
Cirujano General. Co-Coordinadora Programa Cirugía Robótica HUC. Profesor Asistente UCV
Renata Sánchez
Cirujano Oncólogo. Programa Cirugía Robótica HUC. Profesor Agregado UCV
Luis Medina
Medico Cirujano. Programa de Cirugía Robótica HUC.
Hugo Dávila
Urólogo. Director Programa Cirugía Robótica HUC
Liumariel Vegas
Cirujano General. Fellow Programa de Cirugía Robótica HUC.
Cirugía Sutura y anudado laparoscópico asistido por robot: estudio comparativo de la curva de aprendizaje Fecha de recepción: 29/07/2013
Fecha de aceptación:
26/10/2013
Objetivo: Comparar la curva de aprendizaje de sutura y anudado intracorpóreo en cirugía laparoscópica convencional y asistida por Robot. Método: Estudio prospectivo donde se evaluaron cinco individuos en laparoscopia convencional y asistida por robot para la realización de sutura y anudado intracorpóreo en modelo inanimado, valorados según la escala de GOALS y el tiempo requerido para realizar la tarea. Resultados: Se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en relación al tiempo y al puntaje obtenido en la escala de GOALS en laparoscopia asistida por robot sobre la laparoscopia convencional. Conclusión: Las prácticas de tareas laparoscópicas complejas asistidas por robot mejoran el desempeño y acortan la curva de aprendizaje en sujetos sin experiencia previa en laparoscopia avanzada.
Title Laparoscopic suture and tie aided by robot: a comparative study of the learning curve
Abstract
Laparoscopic suture and tie aided by robot: a comparative study of the learning curve
Objective: To compare the suturing and knot tying learning curve in conventional laparoscopic versus robot assisted laparoscopic surgery. Method: the performance of five individuals in conventional and robot assisted laparoscopic suturing and tying, was evaluated using GOALS score and the time required to finish the task. Results: There were statistically significant differences in relation to time and score on the scale of GOALS in robot-assisted laparoscopy over conventional laparoscopy. Conclusion: The practices of complex laparoscopic tasks with robotic assistance improve the performance and shorten the learning curve in subjects without previous experience in advanced laparoscopy.
Sutura y anudado laparoscópico asistido por robot: estudio comparativo de la curva de aprendizaje
Introducción
El advenimiento de la cirugía laparoscópica constituyó,para la década de los noventa, un gran cambio
en cuanto a la concepción mundial de la cirugía moderna,con grandes ventajas sobre la cirugía abierta
como son: menor daño tisular y rápida recuperación. Sin embargo para obtener el
mejor resultado, con altas tasas de efectividad y baja morbilidad, el cirujano
debe pasar por un largo proceso de adquisición de habilidades. La
laparoscopia, en líneas generales, ha revolucionado el campo de la cirugía,
pero tiene ciertas limitaciones, entre ellas la visión bidimensional, el efecto
fulcrum, la restricción del rango de
movimiento, la disminución de la háptica y pobre ergonomía constituyen
dificultades que el cirujano debe enfrentar al realizar procedimientos de
cirugía mínimamente invasiva (1). La
introducción de la cirugía robótica surge como un intento de reducir muchas de
las limitaciones de la laparoscopia, mientras mantiene su naturaleza
mínimamente invasiva,permite superar
algunas de las dificultades al mejorar la visión, aumentar los grados de
libertad y la ergonomía(1).El impacto de esta tecnología en la realización de tareas complejas,
como la sutura y anudado intracorpóreo, son el objetivo de este estudio.
El Hospital Universitario de Caracas se ha
convertido desde el 2009, con la adquisción de un sistema Da Vinci SHD® (Figura N° 1), en uno de los primeros centros de enseñanza a nivel Latinoamericano
que ofrece a residentes en formación la oportunidad de entrenarse en cirugía
robótica.En este sentido se nos plantea
la necesidad de estudiar la realización de tareas complejas realizadas con
robot en nuestro personal en formación, estableciendo de esta manera la primera
experiencia nacional en esta materia, que servirá de punto de partida para una
interesante línea de investigación, en la enseñanza de técnicas quirúrgicas mínimamente
invasivas realizadas con asistencia de tecnología robótica.
Figura N° 1: Componentes del Sistema Robótico Da Vinci®.
Materiales y métodos
Se
realizó un estudio prospectivo, comparativo, basado en la realización de sutura
y anudado intracorpóreo sobre un modelo inanimado, en caja de entrenamiento mediante
pinzas laparoscópicas convencionales versus
laparoscopia asistida con el Sistema Da Vinci® S HD de Intuitive
Surgical®.
La población tomada en cuenta en este estudio estuvo conformada por
residentes del postgrado de cirugía general del Servicio de Cirugía III, los
cuales fueron evaluados tanto en el área de
entrenamiento en cirugía laparoscópica del servicio de Cirugía III, como en el
ambiente correspondiente al Quirófano “I”asignado al Programa de Cirugía Robótica del Hospital Universitario de
Caracas (HUC), en un periodo
de 5 meses. La muestra estuvo conformada por cinco (5) residentes con
habilidades en cirugía laparoscópica básica, sin experiencia en sutura y
anudado intracorpóreo.
Cada
una de las sesiones se llevó a cabo sobre un modelo de entrenamiento
desarrollado para tal fin, que consiste en una base firme sobre la cual se
adhieren 2 cilindros de goma EVA (Etilvinilacetato), que semejan asas
intestinales, sobre los cuales se realiza una incisión longitudinal. Cada uno de los individuos realizó tanto en
laparoscopia convencional como enla
asistida por robot una tarea predeterminada, la cual consistía en un anudado
inicial con Vicryl 3-0, seguido por dos pases de sutura continua, para culminar
con un anudado final. (Figura 2)
Figura 2: Tarea realizada por los participantes.(Sutura y anudado)
Los
resultados obtenidos fueron valorados según el tiempo requerido para realizar
la tarea, así como según la escala GOALS (Global Operative Assessment of
Laparoscopic Skills), la cual evalúa por medio de cinco parámetros (Percepción
de Profundidad, Destreza Bimanual, Maniobrabilidad del Tejido, Eficiencia y
Autonomía), el desempeño y habilidad del participante para la realización de
tareas específicas(2)(Figura 3).
Figura 3: Escala GOALS(Global assessment of laparoscopic
skills)
Se evaluaron
cinco individuos en un total de seis sesiones prácticas tanto en laparoscopia
convencional como asistida con el Sistema Da Vinci® S HD;precisando el tiempo empleado para la
consecución de la tarea y el desempeño durante la realización de la misma,
evaluado según la escala de GOALS, y comparando los resultados entre sí. En
este sentido, puede notarse una diferencia estadísticamente significativa desde
la primera práctica, volviéndose cada vez más representativos en la misma
medida en que progresaban las prácticas. (Figuras 4 y 5).
Figura
4: Tiempo empleado en
realizar la tarea por los individuos evaluados, versus el número de prácticas
Figura 5: Comparación de los puntajes
obtenidos según la escala GOALS versus el número de prácticas
De
igual forma se observa como en la tarea realizada por laparoscopia convencional
la evaluación obtenida durante las sesiones finales aún presentan una alta
variabilidad entre los individuos, lo cual
contrasta con la tarea asistida por robot, donde los datos obtenidos reflejan
bastante homogeneidad, siendo esto reflejo de que el grupo ha alcanzado el
dominio de la técnica.
En
relación con la evolución del desempeño mediante la escala GOALS la comparación
de los resultados obtenidos mostró una diferencia significativa desde la
primera práctica, lo cual se mantiene en forma sostenida hasta la sexta
sesión.
Llama la atención la evaluación del desempeño
durante la práctica número seis (6), la cual fue óptima para el total de la muestra
en la tarea asistida por robot, obteniendo el máximo puntaje posible, en
contraste con la laparoscopia convencional.
Discusión
El advenimiento de la cirugía laparoscópica constituyó,para la década de los noventa, un gran cambio
en cuanto a la concepción mundial de la cirugía moderna, representado esto por
procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos y contrarrestando en parte lo
que hasta ese momento venía dado por “grandes incisiones, para grandes
cirujanos”(3).Así este
abordaje aporta ventajas en relación con menor dolor postoperatorio, rápida
recuperación, menor estancia hospitalaria y mejores resultados desde el punto
de vista estético(4,5).Sin
embargo también se asocian importantes limitaciones para el cirujano como la
pérdida de la sensación táctil, disminución de la concepción de profundidad,
aunado a la percepción de imágenes en dos dimensiones y el efecto fulcrum, que obliga a realizar
movimientos en sentido inverso a lo que normalmente se haría en cirugía a cielo
abierto, y alterando la correcta coordinación ojo-mano, originando en última
instancia pérdida de destreza(6).Añadido a esto, los cirujanos en formación siempre han tenido que
adquirir experiencia operativa a través del "ensayo y error
supervisado" en ambientes reales(3), pero recientemente se ha estimulado
la búsqueda de programas y herramientas educacionales para el aprendizaje en
ambientes seguros y evitar el daño al paciente.
La aparición, con el nuevo milenio, de la tecnología robótica aplicada a
la cirugía supuso un espectacular empuje en diferentes campos, calando
rápidamente en la esfera urológica y posteriormente en procedimientos
ginecológicos y en cirugía general, donde su creciente popularidad está
marcando la pauta(7). Con la introducción de dichos sistemas
robóticos, se pretende superar dificultades técnicas(8). Sin embargo, el
costo más alto sigue siendo un obstáculo para su amplia distribución, por lo
que muchos problemas socioeconómicos quedan por resolverse en el futuro.
Además, aún son necesarias pruebas más concretas sobre los beneficios tanto
para el paciente como para el cirujano, en comparación con la laparoscopia
convencional(9).
En nuestro centro se inició el programa de cirugía robótica en 2009.Desde entonces se han reportado sus aplicaciones
en vías digestivas, específicamente en cirugías del hiato esofágico y cirugías
de la vía biliar principal, donde además hemos demostrado la utilidad de
modelos inanimados para simulación de pasos indispensables del procedimiento
quirúrgico(10,11).
Tal como se ve reflejado en el trabajo publicado por Anderberg y
colaboradores, las tareas realizadas por medio del sistema robótico parecen ser
ejecutadas con mayor facilidad, que aquellas efectuadas por vía laparoscópica
convencional, incluso por aquellas personas sin experiencia alguna en cirugía
laparoscópica(12).
En nuestro estudio se puede evidenciar que, a pesar de ser individuos sin
experiencia en laparoscopia avanzada, desde la misma primera práctica el tiempo
empleado para alcanzar la tarea en el anudado asistido por robot, es
considerablemente menor (16 ± 0 min Vs 10,8 min ± 3,3) que con la laparoscopia
convencional, con una diferencia estadísticamente significativa (p= 0,024).Durante las prácticas sucesivas el tiempo en
realizar la tarea mediante cirugía laparoscópica convencional no mejoró y
persistió una gran dispersión en la muestra, lo cual es claro reflejo de que
aún no se ha alcanzado el dominio de la técnica.
De hecho en la publicación de Stefanidis y colaboradores, basada en
técnicas de anudado intracorpóreo asistido por robot,los autores informaron que el rendimiento de
los participantes en esta tarea mejora considerablemente, acortando así la
curva de aprendizaje, en comparación con el rendimiento en cirugía
laparoscópica que no mejora sino hasta después de tres repeticiones de la tarea(1).Por tal motivo es de suponer que estos
sistemas mejorensignificativamentela curva de aprendizaje, permitiendo a los
alumnosadquirirhabilidades
quirúrgicas encorto tiempo, mientras se reduce el
error quirúrgico, disminuyendo la morbilidad en los pacientes(3).
Por
otra parte pudiese ser un factor a considerar, de acuerdo al trabajo publicado
por Schaafsma y colaboradores, y considerando que durante la fase inicial del proceso de adquisición de nuevas habilidades, los cursos de formación
en presencia de un experto parecen ser útiles.La
retroalimentación por parte de laparoscopistas expertos durante la realización,
por parte de cirujanos novatos, de tareas avanzadas, como el anudado intracorpóreo,
puede generar cambios en el rendimiento y realización de cada tarea,
optimizando el desempeño; aunque esto no formó parte de los objetivos del
presente estudio y pudiese ser considerado como una variable asociada(13).
Igual
relevancia, para el análisis de la eficacia en la consecución de un ejercicio
determinado, merece el uso de una escala que permita determinar en forma
objetiva y estructurada el desempeño de un individuo en una tarea determinada,
indistintamente de su nivel de experiencia, por lo cual el GOALS sirve como
herramienta para el fortalecimiento de las debilidades en programas de
entrenamiento(2).La evaluación con esta escala es mas precisa
que el tiempo en el cual se realiza la tarea, lo cual queda en evidencia cuando
observamos que si bien la tarea en cirugía laparoscópica el tiempo no mejoró y
presentó gran dispersión hasta la última práctica, el puntaje de GOALS si
mejorór significativamente, lo cual quiere decir que los individuos no
realizaron la tarea en menor tiempo, pero si con una mejor técnica.
De acuerdo a los datos obtenidos en nuestro trabajo, la facilidad con que
el sistema robótico permite desarrollar una tarea, esto valorado según el
puntaje conseguido en la evaluación global de habilidades laparoscópicas
(GOALS), parece ser indiscutible aún sin contar con la presencia de
retroalimentación por parte de expertos (Práctica 1=7
± 0
Vs 21,2 ± 4,1puntos) (p=
0,000).
Ha sido demostrado por diferentes publicaciones, el hecho que la cirugía
robótica permite un mejor y mucho más rápido dominio de tareas avanzadas, como
el anudado intracorpóreo, con iguales o mejores resultados que la cirugía
laparoscópica, con el consecuente acortamiento de las curvas de aprendizaje y
de los costos inherentes a la consecución de las mismas; la cirugía robótica
pudiera considerarse una opción eficaz para entrenamiento quirúrgico, con gran
relevancia clínica tanto en cirujanos expertos como en novatos(12).
Por otro lado, y fundamentándonos en la data disponible, tal como se
muestra en la experiencia de Corcione y colaboradores, la cirugía robótica es
factible y puede realizarse de forma segura, siendo necesarios alrededor de
diez procedimientos robóticos, de acuerdo a las investigaciones de dicho grupo,
necesarios para lograr el dominio del sistema(14); aunque en
contraste con nuestra investigación, incluso pudiesen ser menos las prácticas
necesarias para un adecuado manejo de la cónsola y de sus componentes.
Sin embargo, y a pesar de lo que parece una sólida evidencia, estudios
para comparar las curvas de aprendizaje entre cirugía robótica y laparoscopia
convencional, resultan escasos; los parámetros de estudio presentan gran
diversidad, no estando en algunos de los casos bien definidos;sesgándose un poco la experiencia, debido a
la experiencia previa laparoscópica de los cirujanos participantes en la
mayoría de las series clínicas, y limitando la evaluación objetiva de la curva
de aprendizaje(8).
El
presente es el primer estudio latinoamericano que involucra residentes del
postgrado de cirugía general en análisis de aprendizaje para una tarea en
cirugía minimamente invasiva asistida por robot, demostrando las ventajas para
la enseñanza y realización de ejercicios complejos en laparoscopia.
En conclusión las prácticas de
tareas laparoscópicas complejas en sistemas robóticos mejoran y acortan la
curva de aprendizaje en sujetos sin experiencia previa en laparoscopia
avanzada.
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NOTA:Toda la información que se brinda en este artículo es de cará
cter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.