José Colon
joseacolse@yahoo.es
• Especialista en Obstetricia y Ginecología. Profesor Agregado UCV. Coordinador Docente de la EMJMV de la UCV. Coordinador General del Postgrado de Obstetricia y Ginecología, Sede Maternidad Concepción Palacios de la UCV.
Antonella De Ponte
Especialista en Obstetricia y Ginecología.
Ramón Serrano
Médico Cirujano en el Programa de Especialización de Obstetricia y Ginecología UCV-Maternidad Concepción Palacios.
Ayari Aponte
Especialista en Obstetricia y Ginecología. Jefa (E) del Servicio de Patología del 1er Trimestre.
Embarazo gemelar: mola hidatidiforme y feto vivo. A propósito de un caso Fecha de recepción: 18/01/2016
Fecha de aceptación:
27/09/2016
Objetivo: describir la existencia de un embarazo gemelar conformado por una mola hidatidiforme y un feto vivo. Presentación del caso: se trata de una paciente de sexo femenino de 20 años de edad, II gestas I aborto, con embarazo gemelar de 19 semanas: molar con feto vivo, diagnosticado en “Maternidad Concepción Palacios”, se decidió la interrupción del embarazo a las 21 semanas por complicaciones maternas. Discusión: la mola hidatidiforme es un embarazo anormal, que está caracterizado por un crecimiento excesivo del tejido placentario, en el caso de un embarazo gemelar, con la presencia de un feto coexistiendo es una entidad clínica muy rara, con una incidencia mundial estimada en 1: 22000 a 1: 100000 embarazos. La complicación más temida es preeclamsia considerada una indicación para la interrupción. Conclusión: Es un dilema médico el que se presenta en este tipo de casos, ya que se torna difícil elegir entre un manejo expectante o la interrupción inmediata del embarazo.
Title Twin Pregnancy: Hydatidiform Mole and Live Fetus. Case Report.
Abstract
Objective: To describe the existence of a twin pregnancy consisting of a hydatidiform mole and a live fetus. Case presentation: a female patient 20 years old, second pregnancy and a previous abortion, with a twin pregnancy of 19 weeks: molar with a live fetus, diagnosed in "Maternidad Concepcion Palacios", interruption was decided at 21 weeks due to maternal complications. Discussion: hydatidiform mole is an abnormal pregnancy that is characterized by an overgrowth of placental tissue, in the case of a twin pregnancy, the presence of a fetus coexisting is a very rare clinical entity, with an estimated 1 worldwide incidence 22000 to 1: 100000 pregnancies. The most feared complication is preeclampsia considered an indication for the interruption. Conclusion: it is a medical dilemma which occurs in such cases because it becomes difficult to choose between an expectant management or immediate termination of pregnancy.
Key Word hydatidiform mole, live fetus, twin pregnancy, gestational trophoblastic disease
Embarazo gemelar: mola hidatidiforme y feto vivo. A propósito de un caso
Introducción
La mola hidatidiforme es un embarazo anormal, que se
caracterizapor un crecimiento excesivo del tejido placentario.
Con base en la histopatología, se clasifica en mola hidatidiforme completa y
parcial, aunquelos criterios patológicos usados para definir estas
dos entidades han cambiado con el avance del ultrasonido y la terminación
temprana del embarazo molar. La placenta, en esta entidad, presentainflamación
y edema de las vellosidades coriónicas e hiperplasia trofoblástica; en la mola
completa, en la cual las vellosidades son císticas y la hiperplasia
trofoblástica es sobresaliente. En la mola parcial, las características pasan
de vellosidades normales a las císticas con hiperplasia focal. La presencia de
un feto coexistiendo con una mola completa, en el caso de un embarazo gemelar,
es una entidad clínica muy rara. La presencia de tejido fetal asociado frecuentemente
a la mola parcial, en la cual se puede hallar glóbulos rojos fetales y tejido embrionario.
(1)
La diferenciación evidente entre la mola parcial y
la completa es que la presencia de un
feto define a la mola hidatidiforme parcial, este feto, generalmente un crecimiento
intrauterino restringido y múltiples malformaciones congénitas, Y generalmente
no llega a feliz término; posee un cariotipo triploide (69 cromosomas), con un
set extra de cromosoma haploide de derivación paterna, en contraste con el
estudio citogenético de la mola hidatidiforme completa, que muestra un
cariotipo diploide, androgénico (46 cromosomas), todo de origen paterno, con
ausencia completa de tejido embrionario o fetal identificable. El riesgo de
persistencia de la mola parcial y completa se ha determinado en 4 % y 20 % respectivamente.
(2- 3)
El embarazo gemelar, compuesto por una mola hidatidiforme
completay un feto, es un evento
inusual, con una incidencia mundial estimada en 1: 22000 a 1: 100000 embarazos,
siendo reportados, desde 1903 hasta 1991, tan solo113 casos. Esta situación se
diferencia de la mola parcial, en vista que involucra dos concepciones
diferentes, una con feto y placenta normal comprendiendo un gemelo, y una mola
completa en otro saco. En vista de lo raro e inusual de la situación, se suele
diagnosticar tardíamente, entre las 13 y 20 semanas, con una altura uterina
superior a la esperada para la edad gestacional, niveles séricos de β-hCG
elevados, que pueden variar en rangos de 839563 mIU a 232135 mIU, y una tasa
mayor de persistencia comparada con un
embarazo molar simple. (4-7)
Es un dilema médico el que se presenta en este tipo
de casos, ya que se torna difícil elegir entre un manejo expectante o la
interrupción inmediata del embarazo, ante la posibilidad de que se desarrolle
cerca del término el feto con características normales, aunque la mayoría de
los casos resulta en intervención terapéutica con interrupción del embarazo,
inmediatamente al realizar el diagnóstico. La consideración de manejo
expectante hasta la viabilidad del feto requiere que la paciente se mantenga
clínicamente estable, esta situación depende de la progresión de crecimiento de
la mola completa, si la tasa de crecimiento es rápida, se producirá sangrado
genital desde el inicio del embarazo, si el crecimiento es lento, puede
permitir la prolongación del embarazo. (3)
La presencia de preeclampsia asociada a embarazo
gemelar con la coexistencia de una mola completa, es otra complicación que es considerada
una indicación para la interrupción. Los casos reportados en la literatura, que
han logrado llegar al término, plantean la posibilidad de una mola con
crecimiento lento y sin la presencia de preeclampsia. (3) A
continuación traemos a discusión el caso de una paciente femenina de 20 años de
edad, II gestas I aborto, con embarazo gemelar de 19 semanas: molar con feto
vivo, diagnosticado en la “Maternidad Concepción Palacios”:
Caso clínico
Paciente de 20 años de edad, II gestas I aborto,
quien durante su control prenatal en la Instituciónse
realiza ecosonograma obstétrico transvaginal evidenciando embarazo gemelar:
molar con feto vivo. Se decide el ingreso el 22/07/2008, concomitantemente
refiere sangrado genital moderado con coágulos. Antecedentes familiares: no
pertinentes. Antecedentes ginecobstétricos: II gestas I aborto espontáneo en 2006,
sinestudio histopatológico, fecha de
última menstruación el 11 de marzo de 2008, con embarazo actual de 19 semanas. Examen
físico de ingreso, presión arterial de 140/79 mmHg. pulso de 80 ppm.,
temperatura de 37°c,frecuencia
respiratoria de 18 rpm. hemodinámicamente estable, abdomen globoso a expensas
de útero gestante con una altura uterina de 26cm, feto único situación
transversa, FCF: 144 por minuto; genitales externos de aspecto y configuración normal, al
espéculo se evidencia sangrado escaso con coágulos a travésel
orificio cervical externo (OCE), al tacto cuello anterior largo blando
permeable a OCE, reflejos osteotendinosos normales, miembros inferiores sin
edema. Se solicitan los estudios pertinentes y se evalúa en conjunto con el
servicio de Prenatal, Cirugía, Medicina interna, y Psiquiatría. El ultrasonido
reporta un embarazo gemelar bicorial-biamnióticocon feto vivoy mola hidatidiforme sugestiva completa, quistes teca luteínicos bilaterales.
Se evidencia una B-hCG de 600 000mUI/ml
que fue aumentando semanalmente. Su evolución posterior fue tórpida,
presentando cifras tensionales altas, síntomas y signos neurológicos, con
alteración de las prueba hepáticas, por lo cual se interrumpe el embarazo a las
21 semanas en agosto de 2008, previo consentimiento informado y en reunión
conjunta con los diferentes servicios involucrados. Se realiza microcesárea,
obteniendo recién nacido vivo masculino, de peso 280 g. y 500 cc. de material vesicular
pardo, que se envían al servicio de Anatomía Patológica (Figura 1).
Figura 1.
La
evolución posterior fue en franca mejoría,en vista de las cifras de B-hCG y las complicaciones posteriores, se
decide un ciclo de quimioprofilaxis con Methotrexate®, previa solicitud de
estudios de extensión, que resultaron normales. Se decide el egreso por mejoría
y control ambulatorio. El estudio de anatomía patológica concluyó: feto
masculino sin malformaciones internas ni externas y mola hidatidiforme
completa. Posteriormente se realizó control post vaciamiento, el cual observo descenso
progresivo de B-hCG hasta negativizarse. Se controla con anticonceptivos orales
combinados y planifica sus posteriores embarazos, obteniéndose recién nacidos
normales en 2010 y 2013 por cesárea, la última con esterilización quirúrgica
con consentimiento informado. Hasta la actualidad, en control anual sin
patologías.
Discusión
La coincidencia de mola hidatidiforme completa con un feto
es una rara coincidencia en la clínica obstétrica, de manejo es controversial,
sobre todo cuando el embarazo es deseado. Los síntomas característicos de mola
hidatidiforme incluyen sangrado genital, crecimiento uterino anormal, valores
de β-hCG exageradamente aumentados o elevados, aparición de hipertensión y
preeclampsia antes de veinte semanas de embarazo. El diagnóstico de la
coexistencia de mola hidatiforme completa y feto, se realiza frecuentemente,
posterior a la evaluación ecosonografica., logrando el diagnóstico en la
mayoría de los casos o reportando anormalidades placentarias. (8)
Una de las teorías fisiopatológicas de la coexistencia del
embarazo gemelar con una mola coexistiendo con feto de características
normales, es en los tratamientos de fertilidad, con la utilización de
inductores de ovulación, que llevan a superovulación, en algunos casos se ha
demostrado la liberación de óvulos vacíos, pudiendo producirse una mola
completa en conjunto con un embarazo normal. Actualmente se encuentran
reportados en la literatura más de 200 casos de embarazo molar coexistente con
feto vivo, aunque la fertilización asistida no incrementa el riesgo de
enfermedad trofoblástica gestacional, en aquellas pacientes quienes después de
esta técnica se presente esta dualidad se intentara siempre un tratamiento
conservador lo que trae un dilema clínico de difícil solución La persistencia de la enfermedad trofoblástica
gestacional, se ha determinado entre el 4 % y 20 % para mola parcial y completa
respectivamente, pero en los casos que se ha asociado con coexistencia de feto
vivo, se ha determinado una persistencia mayor a la esperada, descrita en casi un
55 % de los casos reportados en la literatura, las que llegaron a enfermedad
trofoblástica persistente, requirieron múltiples ciclos de quimioterapia
combinada, a fin de lograr la remisión de la enfermedad. (8-10)
La fertilización asistida no incrementa el riesgo de padecer
enfermedad trofoblástica gestacional. En el caso de un diagnóstico precoz, se
requiere de un estudio genético oportuno que incluya cariotipo fetal, en caso
de que el resultado sea normal, se puede llevar a término el embarazo. (11-13)
El manejo de estos casos es una controversia, aunque la
comunidad médica se ha percatado que las pacientes pueden continuar su embarazo
si no hay anormalidades fetales o complicaciones maternas severas, en algunos
casos se han logrado fetos sobrevivientes. La continuación del embarazo por lo
tanto está ligado a las complicaciones, como sangrado genital refractario,
trastornos hipertensivos, hipertiroidismo, rotura prematura de membranas,
aumento notable de valores séricos de β-hCG, embolismo trofoblástico, sospecha
de metástasis pulmonar, en cuyos casos la interrupción del embarazo en lo más apropiado. (9, 14-17)
Para la interrupción del embarazo en edades gestacionales
menores de 28 semanas se aconseja la inducción, y la utilización de aspiración
manual endouterina, curetaje, uso de prostaglandinas
y en algunos casos la microcesárea. (9)
En conclusión para poder realizar el diagnóstico prenatal de
embarazo gemelar con mola hidatiforme se requiere de la realización de un ecosonograma
transvaginal, valores anormalmente elevados de β-hCG con un cariotipo fetal
normal, cuando se sospecha de la coexistencia de la entidad se debe solicitar Doppler
de placenta, para realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías
placentarias, tal como el acretismo placentario. Las opciones de manejo son
controversiales, sobre todo cuando el embarazo es deseado, pero se deben tomar
en cuenta las posibles complicaciones en cada caso. El manejo expectante de las
complicaciones y realizar un plan de trabajo orientado hacia el bienestar
materno y fetal. La resolución del embarazo debe realizarse preferiblemente vía
cesárea, con un equipo multidisciplinario, con prevención de las hemorragias
postparto. (18-21)
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NOTA:Toda la información que se brinda en este artículo es de cará
cter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.
