Urología
Cambios Urogenitales en la Menopausia
Estrógenos
Cambios en la Anatomía de la Vagina y la Uretra
El hipoestrogenismo ocasiona atrofia del epitelio vaginal, con disminución del índice cariopicnotico, de la producción intracelular de glucógeno, del numero de lactobacilos, del flujo sanguíneo, reduciendo la producción del ácido láctico con la consiguiente alcalinidad del medio. Según Milsom (4), la presencia de un pH mayor de 5 es altamente indicativo de hipoestrogenismo.
Bachman, afirma que la vagina, al igual que la uretra pierden su grosor, rugosidad, humedad, vasculatura, y elasticidad durante el climaterio, a la vez que, el ph aumenta por encima de 5 (5).
Este aumento del pH , con disminución de la acidez natural y la pérdida de la capacidad protectora de los glucosaminoglucanos del epitelio urinario, favorece la colonización por flora fecal, que junto con el adelgazamiento del epitelio, aumenta la frecuencia de disfunción sexual e incrementa las infecciones vaginales y de las vías urinarias bajas.
Los síntomas o signos vaginales de resequedad, prurito y dispareunia confirman estos hallazgos, pero siempre es conveniente el diagnóstico por métodos más objetivos.
En el tejido vaginal, disminuyen las células superficiales pero aumentan las básales y parabasales.
La citología vaginal de la unión del tercio superior con el medio, permite valorar el índice cariopicnótico, basado en el número de células de los diferentes estratos, lo cual da una idea de la acción estrogénica a ese nivel.
Pérez-López (6), al estudiar la vagina de postmenopáusicas a quienes le hubiesen practicado histerectomía por razones ginecológicas no oncológicas, y comparar los resultados con los de mujeres con ciclos regulares, no encontró diferencias estadísticamente significativas en la presencia y número de receptores a estrógenos y progesterona, en las diferentes fases de ciclo, entre las menstruantes y las postmenopaúsicas, lo que explica los hallazgos favorables sobre el epitelio vaginal obtenidos con el uso de terapia hormonal de reemplazo o con estrógenos locales, los cuales se absorben en mayor proporción por vía vaginal (7) (8) (9) (28).
Al respecto Bachman, reporta la existencia de reservorios en forma de anillos, para la aplicación local de 17 Beta estradiol en la vagina, dichos dispositivos son bien tolerados por las usuarias (5) (25).
En la vejiga, disminuye la capacidad de la fuerza contráctil del detrusor, de la capa epitelial y de la capa protectora de glucosaminoglucanos.
En el piso pélvico, disminuye el sostén de la porción intradiafragmática de la uretra.
Estos cambios condicionan el aumento de los procesos inflamatorios de la vejiga y de la uretra, haciendo muy comun una entidad clínica conocida como cistitis ,que está representada por el sindrome de polaquiuria ,disuria,tenesmo vesical.,goteo miccional, etc. Reflejo del estado irritativo de la vejiga.
Ello es comprobable , por la endoscopia uretrovesical ,donde vemos la presencia de un edema granuloso , material blanquecino sobre la mucosa vesical ,producto de la hipersecreción de mucina por el urotelio vesical enfermol , a diferencia del edema buloso , estado más severo donde la superficie vesical está recubierta por bulas o vesículas .
Vejiga mucosa sana |
Vejiga edema granuloso |
Vejiga edema buloso |
Menos frecuentemente ,los hallazgos se reducen a un proceso inflamatorio de la uretra ,que confunde clinicamente,hasta dilucidarlo mediante la endoscopia del tracto urinario bajo donde veremos una mucosa enrojecida,que sangra facilmente al paso del instrumento o está recubierta por abundante mucina, generalmente estos cambios macroscopicos del urotelio se prolongan hasta el cuello vesical ,el cual puede verse inflamado en todos sus bordes, siendo el borde posterior más comunmente afectado.
Vejiga cistitis hemorrágica
Independientemente del diagnóstico, es necesario comprobar la existencia de infección urinaria, mediante el urocultivo , ya que influirá en la conducta y terapeútica del urólogo tratante .
Incontinencia Urinaria
La sociedad internacional de continencia urinaria, definió la incontinencia de orina de esfuerzo, como la condición en la que, estando consciente, se pierde orina involuntariamente, provocando un problema social e higiénico.
Diokno (10) señala que, de 22 a 53 % de las mujeres, entre los 45 y 65 años de edad, tienen algún grado de incontinencia urinaria. Payne(11) revela que la incontinencia urinaria afecta a 13 millones de americanos, originando un costo para la economía de 16 billones de dólares anuales, de ellos 30 % ocurre en personas por encima de los 60 años o más.
Para Palacios (1) el porcentaje de incontinencia urinaria en el Reino Unido, está en el orden de 11 a 49 %.
Rekers (12), asevera que en Holanda ese porcentaje fue 26.3 %. En Suecia, de 29 % de mujeres que se quejaban de incontinencia urinaria, el 70% de ellas relacionaba la aparición de la misma con el inicio de la menopausia, mientras que Palacios, mediante una encuesta realizada en Madrid, hallo 28.7 % de mujeres incontinentes entre las 723 entrevistadas, todas mayores de 60 años.
En un estudio sobre la calidad de vida, fueron demostradas diferencias estadísticas significativas, en cuanto a disturbios emocionales, trastornos del sueño y aislamiento social, en aquellas mujeres, que siendo saludables desde todo punto de vista, sufrían de incontinencia urinaria (13).
Estas diferencias fueron más acentuadas, cuando el síntoma era urgencia miccional, comparado con la incontinencia urinaria de esfuerzo, demostrando lo importante que es la existencia de vejigas hiperactivas, en la etiología de estos síntomas (18).
Fisiopatología
La vejiga y la porción distal de la vagina tienen un origen embrionario común, el seno urogenital, y, por ende, no es sorprendente que tenga receptores y respuestas a hormonas muy parecidos (14).
Yang (15), estudió 10 mujeres menopáusicas dentro de un universo de 154 mujeres sin incontinencia urinaria, sometidas a un estudio para medir los cambios uretrocistograficos en relación con la edad, embarazo, y menopausia. No encontró cambios en el grosor, longitud e inclinación de la uretra, ángulo uretrovesical posterior y rotación del mismo, durante el descanso y al esfuerzo. Solo logro evidenciar disminución en el grosor del tabique uretrovaginal cuando comparó a las mujeres menopáusicas con las premenopáusicas.
El tejido conectivo, integrante importante de las fascias y músculos perineales que forman el piso perineal, por ser un tejido de sostén con abundante colágeno, disminuye con el hipoestrogenismo, lo que reduce el soporte suburetral y condiciona la aparición de incontinencia.
Sin embargo Falconer (16) y colaboradores, demostraron mediante biopsias transvaginales de tejido conectivo parauretral en mujeres menopausicas que recibieron o no reemplazo hormonal, que no había cambios bioquímicos o en la ultraestructura del tejido conectivo parauretral y por ende, no habia influencia en la evolución de la incontinencia urinaria
Solo demostró, en cultivos de tejidos vaginales de mujeres continentes e incontinentes, una disminución de 30% en el número de fibroblastos en las incontinentes (17).
La capacidad vesical disminuye y el epitelio sensible al estrógeno se adelgaza, lo que dificulta la capacidad de cierre de orificio uretral a nivel del trígono.
El epitelio incluye tejido columnar estratificado, seudoestratificado y transicional, que tienen respuestas estrogénica similar al vaginal (19).
La porción de la uretra que se encuentra por dentro del diafragma urogenital, 80% de la longitud, es la que está involucrada con los problemas de continencia urinaria, el 20% restante, extradiafragma, no interfiere con estos problemas (18).
Trastornos en la Vida Sexual
La lubricación vaginal es necesaria para mantener relaciones sexuales adecuadas. Master y Johnson (23) señalaron , que esta era un proceso de trasudación en respuesta a la congestión de líquidos en los tejidos perivaginales .
Un estudio comparativo entre mujeres menores de 40 años de edad y un grupo de postmenospáusicas, mostró que la cantidad de líquido obtenido fue menor de 50% en las hipoestrogénicas antes de recibir estrógenos. La cantidad de líquidos aumentó los primeros tres meses de tratamiento, pero después de este tiempo se mantuvo progresivamente similar al de la lubricación (24).
La disminucion de la lubricación vaginal durante la postmenospausia se deriva de la atrofia de la vagina, que causa vaginitis, dispareunia y vaginismo, seguido por pérdida del interés sexual.
Bachman y Bailey, hablando sobre el tema de la sexualidad en la mujer menopáusica, resaltan que la perdida del tono de la musculatura del piso pélvico, aunado a los cambios corporales en la piel, mamas, músculos y esqueleto, se traduce en perdida de la autoestima, crean una pobre imagen de sí misma, y llevan a la perdida del interés sexual (25) (26).
La sociedad influye negativamente en esta esfera, ya que muchas consideran a la mujer de la tercera edad, sexualmente retirada. Aun cuando la edad es el factor más importante en este comportamiento, el estado social de la mujer menopausica ejerce mucha influencia, puesto que la existencia de una pareja con disfuncion sexual eréctil, o bien la ausencia de pareja, ejercen una presión negativa que lleva a disminuir cualquier tipo de actividad sexual, aumentando la insatisfacción ante el sexo.
Ellos creen que la terapia hormonal de reemplazo, no solo aminora los cambios anatómicos y fisiológicos, sino que también tiene un efecto psicológico
Un esquema,que resume los problemas uroginecológicos que acompañan al hipoestrogenismo , es el siguiente:
| Urológicos |
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Ginecológicos |
- Urgencia Urinaria
- Infecciones Urinarias Recurrentes
- Aumento de la frecuencia urinaria
- Incontinencia Urinaria
- Disuria
- Nicturia
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- Dolor vaginal
- Prurito vaginal
- Ardor vaginal
- Disparenuria
- Resequedad vaginal
- Disminución del placer coital
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