Cirugía Corrección quirúrgica en el síndrome postneumonectomía mediante prótesis de autoexpansión tisular de silicona tipo sur. Reporte de un caso.
Discusión
El término de síndrome postneumonectomía
fue utilizado por vez primera por Wasserman et al (4), para
describir el cuadro clínico de un varón de 23 años con disnea y estridor
inspiratorio un año después de una neumonectomía. La mayoría de los casos
publicados, y especialmente los primeros se asocian a una neumonectomía
derecha. Cuando se trata de una neumonectomía izquierda está presente un arco
aórtico derecho. Más recientemente se han publicado casos secundarios a
neumonectomía izquierda, con disposición aórtica normal (3,4,5).El síndrome postneumonectomía es una
complicación inusual de la neumonectomía, consecuencia del desplazamiento
excesivo de las estructuras mediastínicos hacia el espacio pleural vacío (3).El signo clínico omnipresente es la disnea, asociada
en muchos casos a estridor y achacada por los autores a la compresión
extrínseca del bronquio contra la columna vertebral o la aorta (4).
Hay un caso descrito con asfixia y atragantamiento producido por la ingestión
de sólidos, proponiéndose en este caso la compresión de la tráquea, al pasar el
alimento, como motivo causante. Ninguna descripción refiere claramente problemas
directos derivados de la tramlión de los grandes vasos, aunque excepcionalmente
se ha descrito en lactantes (6). Nuestro paciente presentó deformidad
de la pared costal del hemitórax derecho, disnea moderada, disfagia moderada más
probablemente por incoordinación en la deglución, debida al excesivo desplazamiento,
que por compresión y sobre todo, cansancio fácil. El diagnóstico debe
realizarse por exclusión, cuando se asocia desplazamiento mediastínico, disnea
y/o colapso vascular y se descartan enfermedades como un embolismo pulmonar, la
exacerbación de una EPOC, infecciones del tracto respiratorio, recurrencias del
cáncer o un fracaso cardíaco de otro origen. Las dificultades respiratorias
pueden oscilar entre una mínima presencia de estridor y la insuficiencia
respiratoria grave por la implicación del mediastino desviado, pues en estos
casos la compresión bronquial puede no existir. Las técnicas de imagen ayudan a
establecer un diagnóstico, pues siempre evidencian una hiperinsuflación del
pulmón, junto con una marcada desviación del mediastino, llegando el corazón y
la aorta a contactar con la pared costal, y el bronquio, traccionado y
comprimido, contra la columna vertebral. El tratamiento actual ofrece dos
posibilidades: a) intervención
abierta con recolocación del mediastino y su mantenimiento con una prótesis
intratorácica, y b) colocación
endobronquial de una prótesis autoexpandible. La primera modalidad recupera la
fisiología del paciente y es la más adecuada cuando existe afectación de la
pared torácica junto con sintomatología cardiovascular, esofágica y no sólo una
malacia traqueobronquial (5,6,7). í‰sta fue la circunstancia de
nuestro paciente y no dudamos en la elección de este tratamiento. Respecto al
acto quirúrgico, es importante liberar cualquier tipo de fibrosis que impida la
correcta recolocación del mediastino, evitando al tiempo que las prótesis
ejerzan una presión excesiva contra los órganos mediastínicos. Si ha
transcurrido poco tiempo, estas adherencias pueden no haberse formado, pero en
nuestro caso debido al tiempo de la neumonectomía, más de un año, estaban presentes
por lo que hubo que retíralas. En cuanto a las prótesis intratoracicas se han
descrito buenos resultados con prótesis mamarias de silastic (6,7,8).
Recientemente, también se han implantado expansores tisulares, de los
utilizados en cirugía plástica. La ventaja de estos últimos está en la
posibilidad de añadir o extraer líquido después de la cirugía (a través del
puerto subcutáneo) y en la ausencia de silicona. El inconveniente está en el
riesgo de presentar fugas y no tener garantizada una durabilidad
predeterminada. La cantidad de solución salina a introducir en la prótesis para
conseguir la reposición óptima del mediastino se desconoce, aunque la mayoría
de los autores utiliza, para la población adulta, volúmenes entre 750 y 1.300 ml,
con buenos resultados (6,7). La prótesis de auto expansión tisular
utilizadas por nosotros contenían algo menos de los 1000 ml teóricos de
capacidad, sin que fuera preciso extraer líquido en el postoperatorio. En el
momento actual parece desaconsejado utilizar prótesis mamarias (de volumen
fijo) de silicona, aunque están apareciendo algunas de este tipo, sin silicona,
que podrían ser útiles, sin tener los inconvenientes de las pérdidas o la
durabilidad. Baldini y Cesaro (1), reportaron
un caso de una paciente femenina de 32 años de edad, quien inició su enfermedad
a finales de mayo de 1995, con diagnosticó de neumonía de lóbulo superior
derecho. A pesar de su tratamiento, la evolución fue tórpida, con hallazgo
radiológico de atelectasia del lóbulo superior derecho. Se le practicó una
fibrobroncoscopia en la que se observó la presencia de lesión de aspecto
tumoral con obstrucción total del bronquio lobar superior derecho, con
extensión al bronquio intermedio. Por lo que se le practicó neumonectomía
derecha, con reporte de anatomía patológica de tumor carcinoide típico. Un año
después de la cirugía, la paciente comienza a presentar síntomas de disnea
progresiva, estridor y cuadros infemliosos respiratorios, que remitían con
antibióticos. En la radiografía de tórax pósteroanterior, realizada se
evidencia un gran desplazamiento del corazón, grandes vasos, tráquea y bronquio
principal izquierdo, hacia el hemitórax derecho. Este desplazamiento y rotación
en el mediastino, ocasiona un severo aplastamiento anteroposterior del bronquio
principal izquierdo, entre la arteria pulmonar izquierda y la aorta y la
columna vertebral, provoca una retención de aire con la consecuente
sobredistensión del pulmón izquierdo y su salida al hemitórax derecho. Como se
puede observar los síntomas comienzan a aparecer después del año de haberse
practicado la cirugía, tal como ocurrió en nuestro caso. Aunado a esta
situación nuestro
paciente no presentaba malacia a pesar de ser una neumonectomía derecha, esto
puede estar relacionado con el poco tiempo transcurrido, y que según Grillo et
al (9), sólo aparecería en las neumonectomía derechas con compresión
del bronquio entre la aorta y la arteria pulmonar. No sucedería cuando el
bronquio queda situado entre la columna vertebral y la arteria pulmonar. Granero y col (10), Presentaron dos casos de pacientes a los
que se les implantó una prótesis auto expandible de Silicona rellena de suero
fisiológico tras la realización de neumonectomía derecha para evitar la
hiperexpansión del pulmón contralateral y migración de las estructuras
mediastínicas. La prótesis se rellena periódicamente manteniendo columna
vertebral, diafragma y mediastino en su posición anatómica mientras los niños están
creciendo. Las prótesis autoexpandibles de silicona son una buena opción para
evitar el Síndrome de Postneumonectomía en niños. Por ultimo Casanova y col (11),
presentaron el caso de un varón de 72 años que, tras ser sometido a una neumonectomía
izquierda por una neoplasia de pulmón, desarrolló un cuadro de disfagia y
fatigabilidad progresiva, junto con un signo de hipotensión arterial por bajo
gasto cardíaco, entre otros, y tras comprobar el excesivo desplazamiento del
mediastino, se diagnosticó de síndrome postneumonectomía. Se intervino
quirúrgicamente, introduciéndose dos prótesis de expansión tisular de 1.000 ml
y 400 ml, para mantener la recolocación del mediastino, corrigiéndose el cuadro
de forma inmediata.
Conclusiones:El síndrome postneumonectomía
tras la neumonectomía bien sea derecha o izquierda es una complicación inusual,
pero su frecuencia puede ser más elevada de lo comunicado, especialmente cuando
se trata de una neumonectomía izquierda ya que el cuadro puede quedar
enmascarado como un shock cardiogénico y conducir a la muerte del paciente, sin
llegar a realizarse un diagnóstico etiológico. Sin embargo su diagnóstico
temprano permite planificar la corrección quirúrgica la cual es sencilla y
determina la desaparición de los síntomas y que con las prótesis de expansión
tisular puede realizarse de forma segura y eficaz.
NOTA:Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.
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