A principios de diciembre de 2019, se identificó en Wuhan, China, un grupo de pacientes que presentaban neumonía atípica bilateral. Posteriormente, se identificó como agente etiológico el Coronavirus SARS-CoV-2 que recibiría posteriormente el nombre de COVID-19 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) debido a la enfermedad infecciosa que produce. El COVID-19, causado por el virus SARS-CoV-2, es una enfermedad infecciosa que la comunidad científica aún no conoce de forma exhaustiva ni en profundidad, al llevar poco tiempo instaurada en el mundo. Al día de hoy, los conocimientos científicos sobre lascomplicaciones o secuelas a medio y largo plazo de esta infección son limitados.

Este nuevo Coronavirus que emergió ocasionó una pandemia de enormes proporciones que se ha extendido por todo el mundo cobrando miles de vidas humanas. Su forma grave, la neumónica, puede alcanzar criterios de Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Progresiva del Adulto (SIRPA) se le denomina actualmente Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda (SDRA). Es un término descriptivo que se aplica a muchas lesiones pulmonares agudas, infiltrativas y difusas, de etiología diversa, que se acompañan de hipoxemia severa y está asociada con una elevada tasa de mortalidad ¹⁴.

En un nuevo contexto este padecimiento, se presenta con una fisiopatología no bien comprendida y una alta posibilidad de lesión pulmonar asociadas. En el contexto de la pandemia, toda neumonía debe considerarse como probable caso de SARS-COVID-19, aislarse y manejarse en consecuencia, la gran mayoría como paciente ambulatorio (80 %) y sólo los casos graves requerirán hospitalización; por lo general, en servicios generales y a cargo de personal no especializado en enfermedades pulmonares infecciosas agudas, un porcentaje menor (aproximadamente 5 %) requerirá su traslado a áreas críticas por empeoramiento de la insuficiencia respiratoria, evaluada por clínica, radiología y a veces toma de gases arteriales, generalmente sólo con una oximetría de pulso ¹⁵.

Neumonía atípica. Las neumonías atípicas víricas, es un término que se aplicó en un primer momento a una enfermedad respiratoria febril aguda caracterizada por cambios inflamatorios focales en los pulmones, básicamente restringidos a los tabiques alveolares y al intersticio del órgano. La palabra atípica denota la cantidad moderada de esputo, la ausencia de signos físicos de consolidación, elevación ligera de los títulos de leucocitos y la falta de un exudado alveolar. La neumonía está ocasionada por toda una suerte de microorganismos, en este caso el Coronavirus. El mecanismo patógeno común consiste en la fijación de los microbios al epitelio de las vías respiratorias altas, seguida de la necrosis celular y de una respuesta inflamatoria. Predomina la naturaleza intersticial de la reacción inflamatoria, prácticamente circunscrita a las paredes de los alvéolos. Los tabiques alveolares están ensanchados y edematosos y suelen presentar infiltrados mononucleares ¹⁶.

El rasgo clínico de la infección por Coronavirus SARS-CoV-2 puede variar desde un proceso infeccioso asintomático hasta una enfermedad crítica, que incluye comúnmente tos, fiebre, anosmia, mialgias y síntomas gastrointestinales. En la etapa aguda de la enfermedad es compatible con muchas complicaciones graves que comprometen la vida, como el SDRA, fibrosis pulmonar, lesión cardíaca aguda, arritmias, choque séptico, manifestaciones tromboembólicas y complicaciones inflamatorias. Muchos pacientes con SARS-COVID-19 han sido tratados en las unidades de cuidados intensivos con ventilación mecánica invasiva, lo cual puede causar complicaciones, en las cuales inusualmente se han reportado casos de barotrauma, enfisema subcutáneo, neumotórax, neumomediastino espontáneo, cavitaciones, bullas y/o neumatoceles pulmonares, hasta el momento todas complicaciones bien conocidas de la ventilación mecánica; no obstante, no se descartan que estén asociadas con el curso natural de la neumonía por COVID-19 ¹⁷.

Sin embargo, el alcance y la gravedad de las complicaciones respiratorias por SARS-CoV-2 a largo plazo de la infección por COVID-19 aún están por verse, pero los datos emergentes indican que muchos pacientes experimentan síntomas persistentes meses después de su enfermedad inicial. La evidencia actual sugiere que existe gran cantidad de complicaciones o secuelas pulmonares después de una neumonía por COVID-19 se han observado hasta ahora en el pulmón alteraciones de la función pulmonar y alteraciones intersticiales pulmonaresque se presentan más allá del episodio agudo de la enfermedad. En pacientes que se recuperan del COVID-19 e identifica posibles problemas respiratorios, como tos crónica, enfermedad pulmonar fibrótica, bronquiectasia, enfermedad vascular pulmonar, engrosamiento intersticial, infiltrado en vidrio esmerilado, patrón en empedrado, bronquiectasias, neumotórax, neumatoceles, entre otras ¹⁸.

Las consecuencias clínicas a largo plazo de la COVID-19 no son aún del todo conocidas, algunos pacientes pueden presentar complicaciones o secuelas significativas y un incremento resultante en la morbimortalidad. Debido a la complejidad de esta infección viral y a la potencial afectación de múltiples órganos y sistemas. Las complicaciones y/o secuelas infecciosas pulmonares se definen como una lesión permanente del árbol respiratorio, a partir en la mayoría de las veces de una infección viral aguda como la que genera el SARS-COVID-19 que afecta al paciente, provocando daño tisular ¹⁹.

La mayoría de los pacientes que superan la infección por SARS-CoV-2 no presentan complicaciones ni requieren un seguimiento específico, pero una proporción significativa (especialmente aquellos con formas clínicas moderadas/graves de la enfermedad o que han precisado ventilación mecánica) necesitan algún tipo de control evolutivo clínico-radiológico.

Una de esta complicación es el neumatocele pulmonar, este se define como una cavitación parenquimatosa distal, tanto bronquiolar como alveolar, asociada a un mecanismo valvular que favorece el atrapamiento de aire y la acumulación de éste a nivel intersticial. La sobreinfección bacteriana de esta cavidad es muy frecuente y puede determinar la formación de un absceso pulmonar periférico. El neumatocele es una complicación poco frecuente de la neumonía, generalmente asintomático que se resuelve espontáneamente ²⁰.

El hallazgo de espacios aéreos anormales por tomografía computarizada (TC) es muy frecuente en la práctica diaria y son muchas las enfermedades capaces de causarlos. Las diferentes enfermedades pulmonares que los causan se podrían agrupar en: (a). Enfermedades infecciosas y sus secuelas; (b). Desordenes vasculares-embólicos; (c). Enfermedades que producen bronquiectasias; (d). Enfisema; (e). Fibrosis pulmonar; (f). Tumores primarios; y; (g). Metástasis.

Estos espacios aéreos anormales se caracterizan por ser estructuras que contienen aire, rodeado por una pared de grosor variable. Debido a la controversia que existe relacionada con la terminología usada para los distintos tipos de espacios anormales, es necesario aclarar algunos conceptos: (i). Bleb (burbuja): es una colección de aire dentro de la pleura visceral, (ii). Bulla: es un área de enfisema (dilatación del bronquiolo terminal y destrucción alveolar) bien delimitada mayor o igual a 1cm cuya pared es menor de 1mm de espesor, (iii). Quiste: lesión con contenido líquido o gaseoso, de paredes finas (menor de 3mm) que mide 1 cm o más de diámetro, (iv). Cavidad: poseen una pared más gruesa e irregular que los quistes, (v). Neumatocele: generalmente posee una pared fina, y está asociado a neumonía aguda, siendo casi invariablemente de presentación transitoria, (vi). Patrón en panal de abejas: son espacios aéreos quísticos de entre 3 y 10 mm de diámetro, aunque pueden ser mayores asociados con panal. Este se caracteriza por ser un proceso que se asocia y es resultado de la fibrosis pulmonar, con destrucción de alvéolos. Los espacios aéreos se agrupan y comparten tabiques y se organizan en capas a nivel subpleural, y (vii). Bronquiectasias: dilatación bronquial localizada y permanente a menudo acompañada de engrosamiento de la pared bronquial ^18-21.

Las enfermedades infecciosas pulmonares pueden producir espacios aéreos anormales, como quistes, cavidades, neumatoceles y bronquiectasias. Los mecanismos de patogénesis incluyen: isquemia o necrosis caseosa, obstrucción con mecanismo valvular, fibrosis peribronquial y cicatriz con retracción y oclusión bronquial. Infecciones bacterianas, virales, fúngicas y las causadas por micobacterias son las responsables de la formación de los distintos espacios aéreos mencionados.

Radiológicamente, la lesión se presenta como una opacidad cavitada situada en los segmentos apical y posterior de los lóbulos superiores y segmento superior de los lóbulos inferiores. La cavidad puede ser única o presentarse en múltiples sitios; el espesor de la pared es variable, desde lesiones con pared gruesa (más frecuentemente), de aspecto regular o irregular por la presencia de nódulos, hasta una pared fina. La misma puede contener niveles hidroaéreos en aproximadamente  9 %-21 % de los casos. Por lo general, con el tratamiento adecuado, las lesiones cavitadas tienden a desaparecer, aunque en algunos casos pueden persistir estructuras quísticas de pared fina ^21,22.

Los neumatoceles son espacios aéreos con pared fina contenidos dentro del parénquima pulmonar y que en ocasiones presentan niveles líquidos. Cuando se presentan suelen hacerlo tras una neumonía y, aunque sobre todo se ha asociado con infecciones por "staphylococcus aureus", distintos microorganismos han sido relacionados con esta lesión, incluyendo neumococo, "mycobacterium tuberculosis" o "pneumocystis". También pueden ser secundarios a traumatismos torácicos o barotrauma. Son más frecuentes en niños y lactantes, y a veces pueden alcanzar un gran tamaño, ocupando casi todo un hemitórax y simulando un neumotórax espontáneo. Por lo que se considera un neumatocele gigante cuando este ocupa al menos un tercio de un hemitórax y suele aparecer de forma unilateral. ²⁰.

En cuanto a la patogenia, se ha descrito un mecanismo valvular en la vía aérea que sería el responsable de la entrada de aire en la inspiración e impediría su salida, posibilitando el atrapamiento de aire dentro del parénquima, y que podría estar formado por exudado inflamatorio, pared necrótica o ambos.

A pesar de que el neumatocele pulmonar es poco frecuente dentro del universo de las neumopatías (2 % a 8 %), pero su frecuencia relativa cambia de acuerdo al método diagnóstico utilizado, al cuadro clínico de presentación y al agente etiológico involucrado. Dentro de las pruebas complementarias fundamentales para su diagnóstico destacan las pruebas de imagen como radiografía de tórax, demostrando la ocupación de más de un 30 % de un hemitórax por un neumatocele, donde este comienza como un patrón de condensación clásico de neumonía confirmándose posteriormente mediante tomografía computarizada torácica (TC), donde su frecuencia llegaría a 20 % en pleuroneumonías. Posteriormente este patrón evoluciona a múltiples pequeñas cavidades que después coalescen y forman una cavidad visible ²³.

Pero es importante tener presente que la evolución radiológica de estos pacientes en la tele de tórax, todavía se desconoce, pero se pueden esperar similitudes con la que presentaron los pacientes que sufrieron la infección por otros Coronavirus como el SARS de los años 2002-2003 o el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS, por sus siglas en inglés Middle East respiratory syndrome) de 2012.

Por lo general estas lesiones desaparecen espontáneamente en el curso de semanas o meses, aunque en ocasiones, dado el tamaño de la lesión y la repercusión clínica secundaria, es necesario su drenaje mediante catéter percutáneo o tubo de tórax como tratamiento. En la mayoría de los casos, los neumatoceles involucionan espontáneamente y la función pulmonar a largo plazo es normal ^23,24.

Ocasionalmente, pueden complicarse, una de las complicaciones más frecuentes es la sobreinfección ya que esta estructura aérea representa un espacio fácil para la llegada y el desarrollo bacteriano. Otra complicación importante es el aumento de volumen con formación de neumatoceles a tensión y la ruptura al espacio pleural. Esto se produce como consecuencia del mecanismo de válvula y atrapamiento aéreo continuo, y se ha descrito en asociación al uso de ventilación a presión positiva. Como consecuencia, puede haber formación de fístula broncopleural, colapso pulmonar, compresión de estructuras adyacentes, obstrucción de vía aérea e inestabilidad cardiorrespiratoria, requiriendo en casos extremos descompresión urgente. Aunque es poco común, la ruptura pudiera producirse después del alta, por lo que es muy importante ser extremadamente cuidadosos en el seguimiento de neumatoceles grandes. Dada la favorable evolución en la mayoría de los casos, la mayor parte de los autores sugieren que el manejo debe ser conservador, con tratamiento antibiótico de la neumonía y seguimiento clínico y radiológico cuidadoso ²⁵.

Hay que tener presente que también puede presentarse bullas pulmonares o blebs, las cuales hay que considerar su diferenciación con el neumatocele. Las bullas o ampollas pulmonares se definen como sacos o espacios aéreos mayores de 1 cm de diámetro en forma de globo, constituidos por una colección aérea que carecen de pared delgada epitelial, formadas a partir de tejido pulmonar estructuralmente dañado tras la destrucción, la dilatación y la confluencia de espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales debido a una variedad de etiologías.

Suelen aparecer en los lóbulos superiores y son más frecuentes en hombres. La inhalación de humo de tabaco es una causa importante de bulla gigante. Suelen ser visible en pruebas de imagen, como radiología simple o TC. Son factores de riesgo el tabaquismo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el déficit de alfa-1-antitripsina. La enfermedad pulmonar bullosa hace referencia a la presencia de bullas en un pulmón sin alteraciones, se presenta en el 20 % de los casos; mientras que el enfisema ampolloso que puede verse en el parénquima pulmonar enfisematoso es una enfermedad localizada en el 80 % de los casos ^{26, 27}.

La presentación clínica de los pacientes con bullas pulmonares es muy variada, desde hallazgos incidentales de pequeñas ampollas en pacientes asintomáticos con función pulmonar normal hasta el síndrome del pulmón evanescente, el cual se manifiesta clínicamente con disnea severa, insuficiencia respiratoria o cor pulmonale producto a la pérdida de parénquima pulmonar funcional debido a la compresión por las bullas. Estas pueden romperse y producir fugas de aire que pueden o no ir a la cavidad pleural, lo que genera una presión en los pulmones que puede dar lugar o no, a complicaciones que incluyen neumotórax, neumatocele, neumomediastino, empiema, hemoptisis o sangrados, fístulas broncopleurales, disnea crónica, en casos excepcionales patologías oncológicas, entre otras ^{27, 28}.

En el caso clínico que se presenta, el neumatocele provoca una compresión del parénquima pulmonar subyacente y reduce de forma importante el pulmón funcionante; si se asocia otra causa, como el derrame pleural, puede dar lugar a una situación de hipoxia grave que justifica la entrada en parada cardiorrespiratoria ²⁹.

Se hace necesario resaltar la importancia del seguimiento de la población que se ha contagiado con el virus SARS-CoV-2 y mantener un alto grado de sospecha clínica en la búsqueda de complicaciones en individuos que se han recuperado de la infección por COVID-19, con el fin de aprender cada día más sobre el comportamiento, las complicaciones y las secuelas de esta enfermedad en aras de dar un manejo óptimo y oportuno.