• Un componente anterior, por mucho el más importante del complejo, que va desde la cara lateral del epicóndilo medial hasta la cara medial de la apófisis coronoides. En el las fibras se mantienen tensas durante todo el arco de movilidad y son responsables de por lo menos 70% de la estabilidad del codo en valgo hasta lograr la extensión total, momento en el que las estructuras óseas hacen el trabajo. (Ver biomecánica)
• Un componente posterior, con fibras que se originan en el epicóndilo medial y se dirigen hacia delante, abajo y atrás, insertándose en todo el borde de la fosa semilunar del cúbito. Dichas fibras entran en tensión mas allá de los 90 grados de flexión, por lo que su rol como estabilizador en valgo del codo es limitado.
• El tercer componente se conoce como ligamento transverso. Va desde la fosa semilunar hasta la base de la coronoides. No tiene inserciones en el humero y no participa en la estabilidad medial del codo.

Diagnóstico

El paciente clásico corresponde a un lanzador de elite, es decir, que pertenece a una organización de béisbol, de nivel universitario o mayor. Sin embargo, otros atletas como los lanzadores de Jabalina también pueden presentar este tipo de lesión (1,4.). Generalmente, la persona afectada consulta por sufrir dolor agudo, durante la práctica deportiva, específicamente en la fase de aceleración del lanzamiento. Se experimenta un crujido súbito y audible y frecuentemente de forma crónica. Además, el paciente ha experimentado episodios dolorosos en el pasado que ameritaron reposo, cese de actividades y repetidas infiltraciones locales con corticoides. Es posible que logre sentir alivio con el reposo, pero una vez que reinicia el ejercicio, el malestar regresa.

Durante el examen físico, el paciente puede señalar que en la cara medial del codo experimenta dolor y que en ocasiones presenta parestesias en el territorio del cubital. También es posible la existencia de edema en la región y la palpación por lo general no es dolorosa, hasta que se ejerce estrés en valgo.

• Rayos X:
  Las proyecciones Ap y lateral del codo, siempre acompañadas de su contralateral, muestran en ocasiones osteofitos de tracción en los puntos de inserción del segmento anterior del ligamento colateral medial. Pueden evidenciarse calcificaciones intra o extraarticulares adyacentes al ligamento. Es posible ver en estos pacientes osteofitos en la punta del olécranon.
  
  Los estudios Ap con estrés son especialmente elocuentes en estos casos. Se realizan de forma bilateral con el paciente soportando una carga de estrés en valgo equivalente a 15 Kpal. El estudio se considera positivo si existe una variación de 1 mm entre el lado sano y el comprometido, midiendo el espacio articular en el borde medial del codo (3).
  
  
• RMN:
  El estudio de resonancia magnética es de gran utilidad, pues es capaz de delinear todo el complejo ligamentario y determinar cuál es el estado intrasubstancia del mismo.
  
  La imagen característica del ligamento lesionado se conoce como imagen en T. Se produce cuando el ligamento roto o incompetente se hace permeable al líquido articular o al medio de contraste que se usa en el estudio (Gadolinium). Es más evidente en el segmento distal del ligamento alrededor de la inserción cubital (3).

Biomecánica
La articulación del codo comprende 3 articulaciones que trabajan de forma sinérgica para permitir diferentes posiciones de la mano en el espacio y potenciar las funciones de esta con una serie de movimientos que se describen a continuación.

Las articulaciones a las que hacemos referencia son: Articulación Humero cubital, Humero radial y radio-cubital proximal, que participa marginalmente en la biomecánica del codo (4).

• Abordaje
  El acceso a la articulación del codo se realiza mediante una incisión de la cara medial del mismo, que va sobre el epicóndilo medial y se extiende hacia proximal y distal, unos 5 centímetros en cada sentido. Se identifica al nervio braquial cutáneo y se protege. Se identifica la masa muscular que se inserta en el epicóndilo medial y se separa dejando tejido suficiente como para realizar una reinserción adecuada. Se localiza y diseca ampliamente la cápsula articular y se incide exponiendo las superficies articulares. Es posible encontrar a este nivel, calcificaciones y restos del colateral medial original que deben ser resecados en su totalidad. Es importante obtener una buena visualización de la base de la coronoides en el lado distal y del epicóndilo medial hacia proximal, pues serán asiento de las tunelizaciones por las que se va a pasar el injerto tendinoso (3).
  
  
• Obtención del injerto
  El tendón donador por excelencia es el del palmar mayor homolateral. Tomando en cuenta que 25% de la población carece de este tendón, se debe estar en capacidad de ir a sitios donadores alternativos como el semitendinoso, utilizando una técnica semejante a la que se realiza para cirugías del ligamento cruzado anterior. Para ello se toma en consideración el siguiente orden: Palmar mayor homolateral, palmar mayor contralateral, Semitendinoso. Obviamente, la opción de injerto se conoce durante la planificación pre-operatoria. Para obtener buen material del palmar mayor, una vez localizado el tendón, se realizan pequeñas incisiones transversales sobre el mismo, que permiten desinsertarlo distalmente en la fascia palmar y progresar hacia proximal con 2 o 3 incisiones separadas por unos 4 centímetros, hasta lograr obtener un tendón de buena calidad de unos 12 a 15 centímetros. Una vez obtenido el tendón se procede a retirar cualquier resto muscular y a colocar en los extremos sutura reabsorbible 2.0 o mayor. Hecho esto, se mantiene el tendón en solución isotónica hasta que se coloque definitivamente (3).
  
  
• Tunelización y colocación del injerto
  Se realizan las perforaciones utilizando una mecha AO de 3.2 mm. de diámetro, con una orientación tal que permita imitar la distribución original isométrica del ligamento colateral medial. El túnel que se perfora en la coronoides tiene una orientación antero posterior con un trayecto aproximado de 1 centímetro. En el epicóndilo medial se perforan dos túneles que tienen una salida distal común y orígenes separados de manera que existen 3 orificios. Estos, unidos entre sí, forman un triangulo que tiene vértice distal y base proximal con lados de 1 centímetro aproximadamente. Una vez que se comprueba la permeabilidad de los túneles y que los túneles humerales tienen una salida común, se procede a pasar el injerto de distal a proximal, suturando los extremos del tendón entre sí.

• Transposición del cubital
  Una vez colocado el injerto, se procede a transponer hacia anterior al nervio cubital, tomando muy en cuenta la liberación hacia proximal del mismo y la presencia de la arcada de Struthers, que debe ser resecada evitando así la anulación patológica del cubital cuando este sea colocado hacia anterior. Una vez que se tiene al cubital liberado, se procede a estabilizarlo mediante una banda de tejido aponeurótico, que se obtiene de la fascia de los músculos epicondíleos y que aporta cierta estabilidad al cubital en su nuevo domicilio.
  
  
• Reinmersión de los músculos epicondíleos
  Una vez cumplidos los tiempos anteriormente descritos, se procede a reinsertar los músculos epicondíleos y al cierre por planos.

Manejo Post -operatorio y Rehabilitación
Este proceso se extiende por aproximadamente 12 meses con variaciones individuales en cada paciente. El post-operatorio inmediato se cumple con el codo inmovilizado en una férula rígida en 45 grados de flexión por 2 semanas, con crioterapia agresiva, así como movilización de la mano y los dedos. Es posible que se presenten signos de irritación del cubital, que ceden espontáneamente antes de la segunda semana en la mayoría de los pacientes (3). A partir de entonces, se instala una férula dinámica con bisagra regulable, que va a permitir mantener la estabilidad e incrementar los arcos de movilidad de manera controlada hasta la sexta semana, cuando las inmovilizaciones son retiradas y se inicia un retorno gradual y controlado de los movimientos.

En los casos en los que se presentaron complicaciones, éstas estuvieron relacionadas principalmente al nervio cubital, cuando no se realizó transposición del mismo o no se liberó adecuadamente hacia proximal. Otras complicaciones se refieren a ruptura del injerto y a contractura en flexión rebelde al tratamiento de 5 a 7 grados, pero esto es visto en menos de 10% de los casos reportados.

Comentarios y conclusiones
La ligamento plastia del colateral medial del codo conocida como "La operación de Tommy John" constituye un método eficaz de tratamiento para la insuficiencia de este importante estabilizador. Permite a aquellas personas dedicadas a actividades deportivas, que exigen una gran resistencia al estrés en valgo de la articulación del codo, poder superar graves lesiones y continuar sus carreras atléticas de manera exitosa.