Después de la descripción de las incisiones para parotidectomías de Vilray Papin Blair y Hamilton Bailey, Hayes Martin incorporó un trazo retroauricular que se origina en el lóbulo auricular, en dirección posterosuperior⁽⁴⁶⁾. Posteriormente, el mismo Erdulfo Appiani en 1967, describió un abordaje periauricular conocido como “Lifting modificado” para la remoción de tumores benignos. Inicia en la región temporal, desciende y contornea el lóbulo de la oreja. Continúa en dirección posterior, permanece oculto en la línea de implantación del cuero cabelludo^(7,16). Popularizado en Venezuela por Mijares & col⁽⁴⁷⁾ (Figuras 5a y 5b).

Figura 5. Incisiones faciales, cervicales y cervicofaciales previas a los estudios de irrigación cutánea cervical en 1977. (JCVP)

Un cirujano polaco, Franciszek Jawdyński, efectuó en 1888, la primera disección radical en bloque de todos los grupos ganglionares del cuello. Publicó el procedimiento en una revista polaca, la Gazeta Lekarska. Al referirse a la incisión, indicó: “Efectué la incisión desde el ángulo de la mandíbula hasta la unión esternoclavicular”^(2,3,48,49) (Figura 5c).

En Cleveland, Ohio, George Washington Crile popularizó e ilustró la disección cervical radical en 1905 y 1906. En su primer artículo describió su incisión más conocida. Rodea en parte la circunferencia del cuello por debajo del maxilar inferior seguido de una extensión central en dirección a la clavícula^(3,50,51) (Figura 5d). Surgieron seguidores de la disección radical en Francia, como J. Roux Berger e Hipolito Morestin^(29,52) (Figura 5e).

A principios de la década de los cincuenta, la técnica de disecciones cervicales radicales fue redefinida por Hayes Martín. Este autor ilustro y nombró su incisión, como la doble “Y” o doble trifurcada, con ángulos obtusos en los colgajos cutáneos⁽⁵³⁾ (Figura 5f).

Desde la descripción original de George Crile hasta finales de la década de los cincuenta, el tipo de trazo estaba determinado esencialmente por una adecuada exposición^(1,8). El aumento en la aplicación de radiaciones preoperatorias a altas dosis ^(4,5), ocasionó necrosis y dehiscencias de las heridas seguido de rupturas de la arteria carótida^{(4,5,8,10,27,54,55)}. Estas fallas estimularon el deseo de diseñar trazos más adecuados para prevenir estas dificultades. La cobertura de la bifurcación de la arteria carótida por un colgajo bien irrigado, fue la premisa más importante, seguido de una buena exposición. Lentamente se abandonó la doble “Y” de Martin⁽⁵⁴⁾.

El gran colgajo anterior fue descritó por Schobinger en 1957. Fue el primer abordaje diseñado para una exposición adecuada y cobertura apropiada de los vasos cervicales, alejando la rama vertical de la bifurcación carotidea⁽⁵⁶⁾. Son conocidas como en forma de “boomerang”⁽²⁸⁾ (Figuras 5g).

Apoyados en las complicaciones descritas y la poca estética de los trazos conocidos, Esteban Garriga Michelena en Caracas⁽⁵⁵⁾ y William MacFee en New York⁽¹⁾, publicaron su doble incisión transversa, durante el año 1960. Ambas paralelas entre si, sin cruces, convergencias o ángulos. Un colgajo más ancho en el primero que en el segundo. Hermes C. Grillo y Henry Edmunds la ejecutaron en las recaídas post radioterapia ⁽⁵⁷⁾.Recomendadas por numerosos autores por seguir las líneas transversas naturales, cicatrización optima y conservar la estética ^(6,19,57-59). Ambos autores no se conocieron, se trató de una simultaneidad histórica⁽¹⁹⁾ (Figuras 5h y 5i).

Joseph Attie, publicó la incisión única transversa lateral del cuello ⁽⁵⁴⁾. Posee una cobertura segura de los vasos cervicales y exposición adecuada para las operaciones combinadas de cavidad oral^{(6,9,11,19,54)} (Figura 5j).

En Venezuela el crédito por haber practicado la primera disección radical de cuello se otorga al Dr. Hermógenes Rivero quien la realizó en 1939 en el Instituto de Oncología “Luís Razetti”. El Dr. Bernardo Guzmán Blanco la convirtió en una operación de rutina^(58,60). En los trabajos de Rodríguez Grimán⁽⁵⁸⁾, Bernardo Guzmán⁽⁶⁰⁾ y Francisco Montbrun⁽²²⁾ la incisión más empleada fue la de Martin, seguida de los trazos de Garriga. La de Schobinger fue popularizada por Marquez Reveron⁽⁶¹⁾. Garriga García & Brito en su atlas fotográfico, recomiendan el “palo de hockey”, Schobinger y la del mismo Garriga Michelena⁽¹⁹⁾.

Kambic & Sirca recomendaron la incisión en “H” o ¾ de “H”, colocada entre las ramas arteriales ascendentes y descendentes principales (10). Freund incorporó un componente vertical en el extremo posterior de un trazo único transversal, por detrás del borde anterior del trapecio, lejos de la arteria carótida^(9-13). En la cátedra de otorrinolaringología⁽⁶²⁾ fueron las preferidas durante la década de los noventa (Figuras 2b y 2c).

A partir de la década de los setenta, se comprendieron las vías de diseminación linfática cervical. Surgió el concepto de las disecciones cervicales modificadas y selectivas. En las últimas, solamente eran removidos el grupo de ganglios del cuello que están en alto riesgo de contener metástasis, basado en la localización del tumor primario. De acuerdo al tipo de disección cervical selectiva se emplean determinadas incisiones. En las que incluyen los niveles I al III, conocidas como supraomohioideas, son abordadas por trazos del tipo en utility, la única transversa o el “boomerang”. Para los niveles II al V, conocidas como laterales, el abordaje será en “Palo de hockey” o de Garriga^(19,28,59).

Respecto a las incisiones cervicofaciales, Hayes Martin en 1957, señaló en una ilustración, un trazo preauricular por neoplasias parotídeas malignas a su incisión de disección cervical⁽⁴⁶⁾. Esteban Garriga M. incorporó la modificada de Blair a su doble trazo⁽⁶³⁾ (Figura 5k y 5l).

En el presente estudio, la media de la edad, la frecuencia del género, las indicaciones quirúrgicas y el tipo histológico, se corresponden con lo reportado en la literatura nacional e internacional^{(18,35-38,44, 64-68)}. El promedio de ganglios extirpados se correlaciona con lo recomendado por la 6ta edición de clasificación TNM para tumores malignos. Se considera idóneo entre 6 y 10 ganglios en el espécimen quirúrgico de las disecciones selectivas y radicales respectivamente ⁽³⁹⁾.

Las complicaciones relacionadas con la herida quirúrgica son raras en las parotidectomías, las disecciones cervicales solas y ambos asociadas ^{(6,8,10,22,26,28,34,44,47,59,61,62,66-69)}. Se incrementan en las linfadenectomias entre un 10 a 70%, cuando se combinan con factores como técnicas que incluyen la apertura de la mucosa faríngea^{(6,22,26,28,34,60)}, el uso de radioterapia previa por encima de 65 Cgy y el tamaño tumoral avanzado del primario^{(5,6,22,26,28,34,58,60,70-73)}. Otros como la poca planificación en el emplazamiento de las incisiones, el cierre inadecuado y la hemostasia inapropiada se acompañan de escasa irrigación y daños en los vasos subdermicos, seguido de necrosis de los colgajos e infección^{(22,26,34,60)}. La morbilidad relacionada con el trazo fue de 16,6%; una dehiscencia de la herida, y un hematoma, en un paciente previamente irradiado y un hemofílico, respectivamente. Ambos con tamaño tumoral del primario mayor a T3.

El dolor es usualmente mínimo durante el postoperatorio temprano ⁽³⁴⁾. El síndrome de Frey es indicado desde su ausencia hasta un 60%^{(17,37,44,47,63,68,69)}. La gran mayoría de las parálisis faciales son temporales oscilando entre 6,4 a 46%^{(17,47,66,68)} y las permanentes 4 a 5,55%^(20,66). En caso de compromiso del nervio facial, se requiere su sacrificio^(18,36,66). En la serie el porcentaje de parálisis temporales y síndrome de Frey se ajusta a lo reportado en la literatura. El compromiso neoplásico, incrementó el número de parálisis totales.

El uso de colgajos pediculados ofrece los mejores resultados en la reconstrucción de las áreas de defecto cutáneo, por encima de los injertos libres^(34,74,75), aspecto corroborado en el estudio.

Se indica la incisión modificada de Blair como efectiva, segura, de excelente exposición para el nervio facial y para remover el tumor^(15-18). Maxweell Ellis recomienda los colgajos de amplia base, incorporando el platisma para los pacientes previamente irradiados⁽⁴⁾. Se señalan las de Martin y Crile como las de mayor incidencia de complicaciones. De acuerdo al autor, se recomiendan las de Eckert & Byars, Utility, Freund, Kambic & Sirca, Garriga, MacFee y el boomerang para pacientes irradiados y no irradiados^{(9,10,19,28,55,58,59,61,62,73)} .

La incisión cervicofacial de colgajo superior adaptable, combina los conceptos sobre los colgajos preauriculares y exposición del nervio facial de Vilray Papin Blair⁽¹⁴⁾, Hamilton Bailey⁽¹⁵⁾, R. Janes y Francisco Montbrun⁽²²⁾, las premisas de irrigación cutánea cervical identificadas por Kambic & Sirca⁽¹⁰⁾, con la adaptabilidad del procedimiento de acuerdo a la ubicación del tumor primario de Grandon & Brintnall⁽²⁵⁾.

En el argot quirúrgico, algunos procedimientos se han renombrado por alguna coincidencia histórica o su similitud con algún objeto. Las operaciones combinadas de mandibulectomia con disección cervical, se les conoce por sus iniciales en ingles “COMMAND” u operación “COMANDO” en español. Surgidas en el año 1942, coincidieron con las actividades militares combinadas efectuadas por los famosos comandos ingleses y dirigidas por Lord Louis Mountbatten, en el norte de Francia^(46,60). La incisión cervicofacial de colgajo superior adaptable, es conocida como “Francisque”, por la similitud de su silueta al Segur empleado por los pueblos francos durante la alta edad media⁽⁷⁶⁾ (Figura 5a y 5c).

En la música la sinfonía comienza con la obertura. La incisión es la obertura del cirujano⁽¹¹⁾.

Conclusión: La incisión cérvicofacial de colgajo superior adaptable, combina los conceptos de los colgajos preauriculares e identificación del nervio facial, las premisas de irrigación cutánea del cuello y la adaptabilidad del procedimiento a la ubicación del tumor primario. La rotación de un colgajo músculo cutáneo es la opción preferencial en las áreas de defecto de piel. Los abordajes quirúrgicos han cambiado progresivamente de acuerdo a modificaciones en la radicalidad de la técnica, el efecto de la radioterapia previa y los estudios de irrigación cutánea cervical.

Agradecimientos: a la Lic. Mary Cruz Lema de Valls y a los doctores, Jaime Valls, Edgar Brito Arreaza, Esteban Garriga, al personal de la biblioteca del Centro Medico de Caracas y el Instituto de Medicina Experimental por su tiempo y orientación en la realización del estudio.