Expansión del tratamiento antirretrovial en entornos de recursos limitados
Fecha de recepción: 31/12/2000
Fecha de aceptación:
31/12/2000
Estas directrices tienen la finalidad de facilitar y ampliar el tratamiento antirretroviral, en un marco de calidad, y proponen un enfoque de salud pública para alcanzar esos objetivos. Los principios de este enfoque son: 1) Ampliar los programas de tratamiento antirretroviral para satisfacer las necesidades de las personas que viven con el VIH/SIDA en entornos con recursos limitados. 2) Normalizar y simplificar las pautas de tratamiento antirretroviral para imprimir eficacia a la aplicación de los programas de tratamiento. 3) Asegurar que los programas de tratamiento antirretroviral se basen en las mejores evidencias científicas evitando el uso de protocolos deficientes que comprometan el resultado terapéutico y que favorezcan la aparición de virus resistentes a los fármacos.
Palabras Claves: tratamiento antirretroviral, VIH, SIDA, antirretrovirales, países en desarrollo.
Title
Scaling Up Antiretroviral Therapy in Resource-Limited Settings (WHO, 2003)
Abstract
These guidelines are intended to support and facilitate the proper management and scale-up of ART in the years to come by means of a public health approach, the key tenets of which are: 1) scaling up antiretroviral treatment programmes to meet the needs of people living with HIV/AIDS in resource-limited settings; 2) standardization and simplification of ARV regimens to support the efficient implementation of treatment programmes; 3) ensuring that ARV treatment programmes are based on the best scientific evidence, in order to avoid the use of substandard treatment protocols that compromise the outcome of treatment in individual clients and create the potential for the emergence
Key Word
antiretroviral therapy, HIV, AIDS, antiretrovirals, developing countries.
Abreviaturas, Introducción y Objetivos
Abreviaturas
|
ABC
ATV
d4T
ddI
EFV
ENF (T-20)
FTC
HAART
HIVab
IDV
IP
LPV
NFV
NNRTI
NsRTI
NtRTI
NVP
OMS
ONU
ONUSIDA
RCP
RTV, r
RTV-IP
SIDA
SQV
TDF
VIH
ZDV |
Abacavir
Atazamavir
Estavudina
Didanosina
Efavirenz; también se abrevia EFZ
Enfuvirtida
Emtricitabina
Terapia antirretroviral altamente activa
Anticuerpo al VIH
Indinavir
Inhibidor de la proteasa
Lopinavir
Nelfinavir
Inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa
Análogo nucleósido inhibidor de la transcriptasa inversa
Análogo nucleótido inhibidor de la transcriptasa inversa
Nevirapina
Organización Mundial de la Salud
Organización de las Naciones Unidas
Programa conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA
Reacción en cadena de la polimerasa, también PCR
Ritonavir
Inhibidor de la proteasa reforzado por el ritonavir
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
Saquinavir
Tenofovir o Fumarato de disoproxilo de tenofovir
Virus de inmunodeficiencia humana
Zidovudina, conocida también como AZT |
Introducción
El advenimiento de la potente terapia antirretroviral en 1996 conllevó a la revolución en el tratamiento de pacientes con VIH/SIDA en países del mundo desarrollado. Si bien estos tratamientos no representan una cura y presentan nuevos desafíos con respecto a los efectos colaterales y la resistencia de los fármacos, ellos han mejorado dramáticamente las tasas de mortalidad y morbilidad, mejorado la calidad de vida, revitalizado las comunidades y transformado la percepción del VIH/SIDA que ha pasado de ser una peste a una enfermedad crónica controlable1.
Desafortunadamente, la mayoría de las personas que actualmente viven en el mundo con VIH/SIDA residen en países desarrollados y no comparten este pronóstico sumamente mejorado35. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima, de manera conservadora, que para finales de 2003 unas 6 millones de personas del mundo desarrollado necesitan ya inmediata terapia antirretroviral para seguir con vida. Sin embargo, sólo alrededor de 400.000 personas han recibido tratamiento, y más de una tercera parte de estas personas viven en un mismo país, Brasil.
Durante la Asamblea General de la ONU sobre el VIH/SIDA (UNGASS, según sus siglas en inglés) del 22 de septiembre de 2003, la OMS declaró que la falta de acceso al tratamiento de VIH constituye una emergencia de salubridad de nivel global. La OMS exige acciones sin precedentes para asegurar que para finales de 2005 al menos 3 millones de personas que necesiten tratamiento antirretroviral puedan tener acceso a él.
- Para lograr el objetivo de “3 millones para el 2005”, la OMS desarrollará un programa estratégico basado en:
- Liderazgo mundial, fuerte trabajo conjunto y constantes campañas de divulgación
- Apoyo urgente y constante a los países
- Herramientas estandarizadas y simplificadas para proveer la terapia antirretroviral
- Suministro efectivo y confiable de medicinas y pruebas diagnósticas
- Rápida identificación y aplicación de nuevos conocimientos y procedimientos eficaces
Las presentes directrices de tratamiento actualizadas y simplificadas constituyen la piedra angular del Plan de “3 millones para el 2005”, y son mucho más detalladas que su predecesora con respecto a las terapias de primera y segunda línea. Estas directrices toman en cuenta no sólo la evidencia generada por los ensayos clínicos y estudios donde se observa la eficacia y los efectos colaterales de los regímenes de tratamiento discutidos, sino también la experiencia obtenida del tratamiento antirretroviral de programas en entornos de limitados recursos y el costo y la disponibilidad de los fármacos en estos países. Con este enfoque la OMS busca ayudar a países y regiones con el intimidante pero crucial desafío de proporcionar una efectiva terapia antirretroviral a los millones de individuos que necesitan de forma inmediata o inminente este tratamiento. Este documento trata las recomendaciones para el tratamiento antirretroviral y su seguimiento, aunque no está destinado a ser un componente dentro del amplio paquete de cuidado a nivel nacional que incluye la prevención y tratamiento de infecciones oportunistas, programas nutricionales, y apoyo psicológico para las personas infectadas. El tratamiento del VIH que se presenta en este documento complementa la amplia gama de esfuerzos en la prevención del VIH dentro de la población sana a nivel nacional.
Los recientes avances en el área de terapia antirretroviral que se han considerado en la preparación de este documento son:
- La nueva información de ensayos clínicos que incluye datos recientes que sugieren que la combinación nucleósida triple, ZDV/3TC/abacavir (ABC), presenta una eficiencia virológica inferior al compararla con el tratamiento de 3 ó 4 fármacos basado en efavirenz (EFV);
- La disponibilidad del análogo de nucleótido, fumarato de disoproxílico de tenofovir (TDF);
- La preocupación de la toxicidad con respecto al componente nucleósido dual de estavudina (d4T)/didanosina (ddI);
- El aumento del reconocimiento en cuanto a los análogos de nucleósido y de nucleótido del espectro de la resistencia cruzada de la clase de fármaco;
- La aprobación del uso de un nuevo análogo de nucleósido, emtricitabina (FTC), un inhibidor de proteasa, atazanavir (ATV), el inhibidor de fusión, enfuvirtida (ENF, T-20) y la mayor disponibilidad y experiencia clínica con preparaciones genéricas antirretrovirales, particularmente con combinaciones de dosis fija y de blíster (ENF no será considerado a continuación debido a que se requiere administración parenteral y a su costo, lo que lo torna un fármaco no práctico con respecto a su empleo en entornos de recursos limitados).
Estas directrices de tratamiento forman parte del presente compromiso de la OMS para el tratamiento de personas que viven con VIH/SIDA. La primera edición de estas recomendaciones se publicó y se dio a conocer en abril de 2002 y reflejó las mejores prácticas actuales para ese momento basadas en la revisión de la evidencia existente. En esta área de rápida evolución, la OMS reconoció desde un comienzo que estas recomendaciones necesitarían ser actualizadas regularmente. Dicha actualización sale a relucir como producto de la nueva información científica y el aumento de la terapia antirretroviral en muchos países.
Objetivos
Actualmente, menos de 5% de las personas que requieren tratamiento antirretroviral pueden tener acceso a sus correspondientes fármacos en los países en desarrollo. La OMS considera que al menos 3 millones de personas que necesitan asistencia médica para el VIH/SIDA deben obtener estos medicamentos para el 2005, esta cifra representa un aumento de 10 veces con respecto a la actual.
Estas pautas de tratamiento tienen como objetivo apoyar y facilitar el manejo y aumento adecuados de tratamiento antirretroviral en el futuro mediante la propuesta de un enfoque de salud pública que logre alcanzar estos objetivos. Los principios claves de este enfoque son:
- Aumentar los programas de tratamiento antirretroviral, con el objetivo de “acceso universal”, es decir, que todos los que requieran tratamiento, de acuerdo a criterios médicos, puedan disponer de éste.
- Estandarizar y simplificar los tratamientos antirretrovirales para brindar eficacia a la ejecución de los programas de tratamiento en entornos de recursos limitados.
- Asegurar que los programas de tratamiento antirretroviral se basen en evidencia científica, con el propósito de evitar el uso de protocolos de tratamiento de baja calidad, lo que comprometería el resultado del tratamiento de pacientes individuales y crearía la aparición potencial de virus resistentes a los medicamentos. Sin embargo, es también importante considerar la realidad con respecto a la disponibilidad de recursos humanos, infraestructura del sistema de salud, y el contexto socio-económico, para proporcionar recomendaciones claras y realistas
Aunque se espera que este documento sea una herramienta útil para los médicos tratantes en entornos de recursos limitados, se pretende ante todo que sea empleado por Consejos de Tratamiento, directivos de programas nacionales para el SIDA, y otros legisladores de alto nivel, involucrados en la planificación de estrategias de cuidado de VIH a nivel nacional e internacional en países en desarrollo. Las pautas de tratamiento sirven de marco de trabajo para la elección de los tratamientos antirretrovirales más potentes y factibles como un componente de una respuesta nacional expandida para el cuidado de personas infectadas con VIH. Este marco de trabajo tiene como objetivo normalizar y simplificar la terapia antirretroviral, como lo es el tratamiento de la tuberculosis dentro de los programas de control nacionales de tuberculosis, si bien se reconoce la complejidad relativa del tratamiento de VIH. Por consiguiente, se presentan opciones de tratamientos de primera y segunda línea, teniendo presente la necesidad de fortalecer los sistemas de salud que con frecuencia carecen de personal competente y de instalaciones de seguimiento, tratando de maximizar la calidad y el resultado de los tratamientos ofrecidos.
Los temas tratados en estas pautas de tratamiento incluyen cuándo iniciar la terapia antirretroviral, cuáles tratamientos antirretrovirales se van a utilizar, las razones para cambiar de tratamiento antirretroviral, y cuáles tratamientos se van a adoptar si se necesita variar el tratamiento. De igual manera, se incluye cómo se debe realizar el seguimiento del tratamiento, con referencia específica a los efectos colaterales del tratamiento antirretroviral y cumplimiento del tratamiento, y se ofrecen recomendaciones específicas para ciertos subgrupos de pacientes.
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