Cirugía
Seguridad Hemostática en Cirugía Electiva
Fecha de recepción: 31/12/2000
Fecha de aceptación:
31/12/2000
Objetivos: Elaborar un indicador de seguridad hemostática que permita clasificar los diferentes grupos de cirugías electivas realizadas en el Hospital General del Oeste "Dr. José Gregorio Hernández", acorde con la probabilidad de requerimiento transfucional basado en la cuantificación de las pérdidas hemáticas para cada tipo de intervención, definiendo el índice de Utilización Transfusional en cada una de ellas y determinar la aplicabilidad del índice de Seguridad Hemostática para cada tipo de cirugía.
Ambiente: Departamento de Cirugía del H.G.O. "Dr. José Gregorio Hernández." Caracas, Venezuela.
Método: Estudio retrospectivo, descriptivo: de corte transversal, basado en la revisión de las historias de anestesia de pacientes sometidos a cirugía electiva en H.G.O. desde abril hasta agosto del 2002. Fueron excluidos los casos de cirugía oncológica. El índice de Seguridad Hemostática (ISH) se definió como la relación entre la pérdida hemática real y la permisible estimada para cada paciente (PHP), cuyo valor máximo fue 1, clasificándose las Intervenciones en tres grupos: Seguras (ISH=0,5-1), de seguridad Intermedia (ISH=0-0,49) e inseguras (ISH con valor negativo).
Resultados: Se revisaron 219 historias, apreciándose pérdidas hemáticas Inferiores a 500 cc en el 85,88%. Se administraron transfusiones en 8,7% del total. El índice de Utilización Transfusional global fue de 11,74%. En 159 casos se realizaron cirugías con ISH de 0,5 a 1, transfundiéndose el 1,9%. 48pacientes se sometieron a intervenciones de seguridad intermedia, con una tasa de transfusión de 16, 7%, mientras que el 66% de los 12 que conformaron el grupo de cirugías inseguras, ameritó de una transfusión.
Conclusión: Clasificar el procedimiento quirúrgico a realizar en determinado momento, según el ISH, permite pronosticar la necesidad real de realizar pruebas de pantalla y solicitar hemoderivados, u omitir estos requisitos.
Palabras Claves: PÉRDIDAS HEMÁTICAS - CIRUGÍA ELECTIVA - UTILIZACIÓN TRANSFUSIONAL -SEGURIDAD HEMOSTÁTICA
Abstract
Objective: To prepare an indicator of homeostatic security that may classify different groups underwent to elective surgeries in the H.G.O. :'Dr. José Gregorio Hernández", accord with the probability to need transfusion based on the amount of blood loss for each type of surgical procedure, and determinate the applicability of the ISH.
Ambient: Department of General Surgery. H.G.O. "Dr. José Gregorio Hernández." Caracas, Venezuela.
Method: Retrospective, descriptive, and transversal analysis of the histories of anesthesia in patients operated in elective surgery in H.G.O. since April to august 2002. Oncology procedure was excluded. The Security Homeostatic Rate (ISH), were defined as the ideal blood loss rate and the permitted estimated for each patients (PHP), with a high value of 1, classified the surgical procedure in three groups:: Safety (ISH=0,5-1), medal safety (ISH=0-0,49) and unsafely (Negative value of ISH )
Results
219 histories were review: with blood loss less than 500 cc ¡n S5:88%. 8,7% received transfusion. The global IUT was 11,74%. 159 cases were operated with an ISH of 0:5 to 1, receiving transfusion in 1,9%. 48 patients were moderate safety with a rate of transfusion of 16, 7%, meanwhile, 66% of the unsafesty groups needs a transfusion.
Conclusion
Classify the surgical procedure in a determinate moment, using IHS, may be helpful in prognosis the needs of transfusion.
Key Word
BLOOD LOSS - ELECTIVE SURGERY - TRANSFUSIONAL NEEDS - HAEMOSTATIC SAFE
Introducción
La cirugía electiva implica la ejecución de un plan programado en un paciente cuidadosamente preparado, ofreciendo así seguridad y bienestar tanto para él como para el cirujano, puesto que persigue reducir la tasa de complicaciones trans y post-operatorias(1). La preparación preoperatoria permite la reducción de los factores de riesgo modificables con la finalidad de crear un medio interno óptimo que tolere los cambios que se produzcan durante el acto quirúrgico(2). Uno de los sistemas más afectados, el cardiovascular, ha generado controversia entre cirujano y anestesiólogo, sobre todo en lo referente al mantenimiento del volumen sanguíneo a través de la utilización de hemoderivados, debido a que no existe consenso en cuanto a parámetros como: niveles preoperatorios adecuados de Hb-Hto, pérdidas hemáticas máximas permisibles, así como el tipo y la cantidad de fluidos empleados para la reposición. Sin embargo, existen publicaciones que estipulan las políticas a seguir, estableciendo líneas de manejo que incluyen los riesgos y beneficios de las transfusiones sanguíneas (3,4,5).
En un intento por disminuir las pérdidas hemáticas intraoperatorias, se han desarrollado técnicas anestésicas (Hipotensiva, normotérmica, regional, entre otras) y de forma paralela, se han ideado instrumental quirúrgico (mecánicos, térmicos o químicos), que permiten lograr hemostasia efectiva, fundamental para la conservación de la sangre, aminorar la manipulación de los tejidos y mejorar la visibilidad, sin despreciar, que acortan el tiempo quirúrgico y reducen la exposición del personal médico a la sangre (6,7).
Recientemente, el incremento de los costos y los riesgos inherentes a las transfusiones sanguíneas han conducido a la evaluación constante del balance riesgo-beneficio, a la vez que ha generado la revisión de sus indicaciones, principalmente en el área quirúrgica, resaltando en los diferentes estudios la tendencia a disminuir su uso (8,9,10,11). Pacientes con mecanismos compensatorios normales y con valores de hematocrito tan bajos como 18%, sometidos a cirugía electiva, toleran bien pérdidas hemáticas inferiores al 30% de la volemia si dichas pérdidas son repuestas con soluciones cristaloides, que la mantengan(5,12,13). Algunos autores han publicado que el 60% de los pacientes operados presentan pérdidas menores al 10% de la volemia; por lo cual las diferentes disciplinas quirúrgicas han ideado estrategias para disminuir, e inclusive evitar, las transfusiones sanguíneas (14,15,16,17,18,19,20). En las situaciones de cirugías electivas es útil, tanto para el anestesiólogo como para el cirujano, tener una orientación acerca de la cantidad máxima de sangre que se puede necesitar en el acto quirúrgico, por lo que cada centro debe establecer el promedio de pérdidas hemáticas por tipo de intervención, permitiendo al Banco de Sangre adaptar sus reservas y optimizar la velocidad de respuesta en los casos fortuitos (21). Por ejemplo, la Cruz Roja Canadiense propone criterios para la solicitud de hemoderivados por tipo de intervención, de tal forma que en ese centro se realizan actos quirúrgicos teniendo solamente el tipiaje, pruebas de pantalla y anticuerpos atípicos del paciente, e inclusive, sin ninguna de ellas y por ende, sin preparar sangre en forma innecesaria. Tales criterios deberían ser fijados por el comité de transfusiones, el cual debe estar integrado por varios especialistas (Cirujanos, Internistas, Anestesiólogos y hematólogos) de cada centro(21,22).
En el Hospital General del Oeste “Dr. José G. Hernández” (HGO) se solicita, al menos, una unidad de concentrado globular para cada acto quirúrgico planificado, sin tomar en cuenta los planteamientos anteriores; y el incumplimiento de tal requisito es motivo para diferir la intervención, incrementando el costo habitual de la cirugía, lo cual se refleja en los resultados del Trabajo Especial de Investigación de García y Pesci-Feltri. Por otro lado, la capacidad de respuesta del Banco de Sangre se ve limitada, tanto por insuficiencia en las donaciones recibidas como por las exageradas demandas preoperatorias, aún cuando el Índice de Utilización Transfusional (IUT) global, por ejemplo, para el año 1999 fue 2,10%(23,24). Todo esto subraya la necesidad de desarrollar estrategias que disminuyan la solicitud innecesaria de hemoderivados para pacientes que van a ser sometidos a cirugía, siendo necesario determinar las probabilidades de pérdidas hemáticas para cada una de ellas. Si bien varios estudios retrospectivos sobre las tácticas para regular las transfusiones no han sido efectivas, otros recalcan su utilidad cuando se acompañan de revisiones prospectivas y adiestramiento continuo de los médicos involucrados en éstas (25,26,27).
Por todo esto surge la inquietud de diseñar una estrategia que permita optimizar la utilización de este importante recurso, lo que plantea el presente estudio, que propone el diseño de un índice que, basado en el promedio de sangrado intraoperatorio, propio para cada tipo de cirugía y servicio, permita determinar la necesidad de solicitar sangre preoperatorio, y la cantidad de la misma para la cirugía programada. El estudio se llevó a cabo en tiempo real, sin que implique manipulación directa de pacientes, sin embargo, se cree repercutirá en la disminución de costos en los servicios quirúrgicos y la operatividad del banco de sangre.
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