Avances en el siglo XX
Historia de la Urología (y II)
Fecha de recepción: 21/02/2006
Fecha de aceptación:
10/03/2006
La Historia de la Urología es extensa pues se han registrado prácticas urológicas desde los inicios de la civilización, como se presentó en la primera entrega de esta sección. En este segunda y última entrega se verá los avances de esta especialidad médica durante el siglo más reciente, en el que la Urología es una especialidad en pleno desarrollo: 1900.
Por Julio Potenziani
Urólogo
Miembro de la Sociedad Venezolana de Historia de la Medicina
Transición al nuevo siglo
El Dr. Joaquín M. Albarrán y Domínguez fue Jefe de Clínica de Enfermedades de Vías Urinarias de la Facultad de Medicina de París (Hospital Necker). Estuvo unido a grandes figuras de la medicina, como Ranvier, Malassez, Pasteur, Trelat, De Dentu, Legueau, Guyón, Grancher, entre otros, en los campos de la investigación y desarrollo en los campos de la Histología normal e Histopatología así como en anatomía y bacteriología. En 1900 escribe sobre nefritis del riñón canceroso.
Su tesis ?Exploración de las funciones renales? (París, 1905) es considerada como el fundamento fisiológico de las vías urinarias. Realizó estudios sobre adenomas, tumores renales y de vejiga, inventó el litoscopio con la uña de Albarrán con la cual se pudieron cateterizar las uréteres. En el campo de la morfología y anatomía describe el esfínter de fibras musculares del ángulo penoescrotal, que rodea la uretra bulbar y sus relaciones con la vejiga y la próstata. Describió los túbulos glandulares de la región prostática de la uretra, un grupo central situado inmediatamente debajo de la mucosa, una porción submontanal y subcervical, más un grupo periférico de glándulas parauretrales.
Estudió las relaciones anatomopatológicas de la cápsula de la próstata con estructuras vecinas, como el cuello de la vejiga y el trígono vesical. Describió la anatomía y topografía de las glándulas suprarrenales, haciendo énfasis en su relación con el riñón. Realizó estudios histológicos de la cápsula renal y comprobó las adherencias que se establecen en la nefropexia. Fue una gloria para la urología mundial. La Academia de Medicina de Francia le otorgó el premio Godard en tres ocasiones. Recibió también el premio Tremblay.
Escribe un ?Tratado de los Tumores de las Vejiga? dedicado al Profesor Félix Guyón en homenaje de afecto y reconocimiento. Con su nombre se conocen varios aspectos de la medicina, a saber:"Glándulas de Albarrán" o "túbulos de Albarrán y Domínguez", que son túbulos subtrigonales o glándulas submucosas que se observan en la región subcervical de la próstata. El "Signo de Albarrán" es sinónimo de cáncer en la pelvis renal al igual que la hemorragia que se ocasiona durante un cateterismo uretral, cuando el líquido inyectado distiende la pelvis renal. La "Uña de Albarrán" es un aditamento del cistoscopio de trabajo para dirigir los catéteres ureterales (1.897) con más facilidad hacia los meatos ureterales.
La "Prueba de Albarrán" que consiste en cuantificar el grado de pérdida de tejido renal midiendo volumen y concentración de la orina eliminada. La "Enfermedad de Albarrán" es la colibaciluria. La "Operación de Albarrán" consiste en la resección de la pelvis renal dilatada. El "Uretrótomo de Albarrán" instrumento que sirve para realizar cortes a ciegas y con una guía flexible para atravesar la estrechez. Albarrán fue el primero en insertar un catéter ureteral sobre una bujía a nivel de la pelvis renal. Fue además un gran diseñador de instrumental urológico.
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Uretrótomo de Albarrán |
A finales del siglo XIX, dos figuras importantes dominaron el campo de la cirugía urológica renal, el Dr. E. Hahn famoso cirujano alemán quien hizo la primera suspensión renal (Nefropexia) y el Dr. Sir Henry Morris quien realizó la primera nefrolitotomia exitosa.
Los doctores italianos Tizzoni G. y Poggi (de la Escuela de Medicina de la Universidad de Bologna) hicieron por primera vez una ileocistoplastia de sustitución en la década de los años 90 del siglo XIX (1890). Esto fue una adelanto importante sobre todo si tenemos en mente que para ésa época la tuberculosis, y por ende la variedad genitourinaria, era de frecuente aparición, ocasionando una vejiga reducida sustancialmente en su capacidad funcional con todos los inconvenientes que eso producía en la vida diaria del paciente, por lo cual las sustituciones vesicales por ileon, vinieron a ocupar un lugar importante en la terapéutica quirúrgica de los casos de tuberculosis genitourinaria.
En 1.898, los fisiólogos doctores Tigerstedt y Bergman crearon el término ?Renina? para describir una sustancia presente en el extracto renal de conejos que producía hipertensión cuando se inyectaba a otros conejos. (Tigerstedt R, Bergman PG, Niere Kreislanf Skandinav. Arch Physiol 8:223,1.898).
A finales de siglo XIX y comienzos del siglo XX las Instilaciones uretrales para el tratamiento de enfermedades venéreas se hacían con permanganato de potasio de 1x10.000 a 1x 5.000, 2 tratamientos diarios por 15 días y con nitrato de plata al 1x200, expresiones uretrales y las dilataciones-expresiones-lavados no estaban exentas de ocasionar problemas como estrecheces uretrales, las periuretritis fistulosas y los abscesos periuretrales.
Para ésa misma época, las cistitis agudas se trataban con antipirina, láudano y azul de metileno. Uno de los tratamientos era realizar 1 ó 2 lavados vesicales diarios con solución de cloral (5 gramos), láudano 10 a 20 gotas, amarillo de 1 huevo y agua caliente 100 ml.
En Londres, el 1º de Diciembre del año 1.900, el cirujano inglés Sir Peter Johnson Freyer (1.852-1.921) realiza la primera extirpación total de la próstata (primera prostatectomía suprapúbica), aspecto controversial ya que tanto Fuller como Guiteras se adjudicaban la autoría de la técnica.
Freyer Ideó además el taponamiento con gasas de la celda prostática para contrarrestar las frecuentes hemorragias postoperatorias. Escat ideó la colocación de gasas yodofórmicas, con un hilo por la uretra y otro por arriba para retirarlas a los 3-5 días. Colocaba, después, una sonda uretral que retiraba a los 6-8 días. Marion en Francia para el año 1.930 había realizado 2.820 adenomectomías con taponamiento de la celda en la mayoría de los casos (Cifuentes Delatte 1974).
El eminente urólogo español Dr. Salvador Gil Vernet, de fama nacional e internacional, escribió ?Patología Urogenital?, uno de los textos urológicos más importantes e influyentes de su época. Escribió además ?Morfología y función de la musculatura vesico-prostática-uretral?, en 1.968. Dentro de sus logros que trascendieron las fronteras de su país, están numerosas técnicas quirúrgicas que enriquecieron el mundo urológico.
A principios del siglo XX alrededor de 1.902-1.903 existían instrumentos para el Tratamiento de las uretritis crónicas las cuales tenían como objetivo el producir masajes a dicha uretra y podemos citar el ?Masajeador Hidráulico de Janet? diseñado para la uretra anterior.
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Masajeador hidráulico de Janet para la uretra anterior |
El 7 de Abril de 1.904 el urólogo norteamericano Hugh Hampton Young (1.870-1.945) a la postre fundador de la American Urological Association (AUA) sienta las bases de la prostatectomía radical por vía perineal para el tratamiento del cáncer prostático que se publicó en el Boletín de la Universidad Johns Hopkins de Baltimore?USA (Young HH. The early diagnosis and radical cure of carcinoma of the prostate. Bull Johns Hopkins University Vol XVI: 175; 315-321 Oct 1.905). Sin embargo a pesar de que Young se atribuía la realización de la primera prostatectomía por cáncer, también el célebre cirujano alemán Billroth se la atribuía ya para el año de 1.867.
El Dr. Félix Guyón (1.831-1.920), reconocido mundialmente como el ?Padre de la Urología Moderna?, funda la Sociedad Internacional de Urología. Es el primer Catedrático de la Clínica de Enfermedades del Aparato urinario en París (1.876). También es uno de los creadores de la famosa Escuela de Urología Francesa. Describió numerosos síndromes clínicos e ideó diversos instrumentos quirúrgicos en su especialidad, algunos de ellos utilizados todavía hoy en día. Fue el Presidente del Primer Congreso de la Sociedad Internacional de Urología en la ciudad de París a principios del siglo X, en 1908. A finales del siglo XIX fue el gran promotor de la aplicación clínica de la cistomanometría.
Desde 1.912 se comenzaron a esbozar los modelos anatómicos de la glándula prostática en el hombre. Fue de hecho el Dr. Oswaldo Lowsley quien publicaría, luego de realizar disecciones fetales, la primera descripción de 5 lóbulos homogéneos.
A posteriori Le Duc describiría solamente dos lóbulos laterales y un lóbulo medio. En 1.954 el urólogo catalán Gil Vernet basado también en estudios histológicos de fetos, niños y adultos describe tres zonas glandulares: craneal y caudal, separadas por una zona intermedia.
Frank en 1.954 describe una glándula interna y una glándula externa relacionadas con la uretra. Refería que era la glándula interna conteniendo glándulas periuretrales la que desarrollaría la hiperplasia prostática. En la descripción de la hiperplasia adenomatosa describió además 5 tipos de nódulos que fueron: estromales, musculares, fibromusculares, fibroadenomatosos y fibromioadenomatosos.
El año 1.968 el Dr. McNeal anatomopatólogo de la Universidad de Stanford, en Palo Alto California, es quien describiría las zonas anatomotopográficas prostáticas, teniendo como referencia la uretra y los conductos eyaculares, presentándose una zona periférica, una zona de transición, una zona central y un estroma periglandular. La importancia de ésta ultima manera de describir el modelo anatómico prostático fue su completa compenetración y correspondencia con la práctica de la ecosonografía prostática endorrectal que permitió un avance descomunal en el estudio de los problemas prostáticos. La zona transicional de McNeal y la hiperplasia prostática.
En los primeros reportes de McNeal, en 1.968 y posteriormente en 1.978, confirmó los hallazgos de Gil-Vernet y posteriormente describió las zonas prostáticas, tomando como referencia anatómica la uretra. Insistía en la diferenciación de la zona transicional, haciendo referencia a ella, como resistente al desarrollo de cáncer y como sitio de origen de la hiperplasia, mientras que de la zona periférica emergía el cáncer. En 1.913 Buerger diseñó una serie de instrumentos endoscópicos adaptables y operativos para que en 1917 se creara el cistoscopio de Brown-Buerger, verdadero ?caballo de trabajo? de los instrumentos urológicos que se utilizó por muchos años.
En 1.923 los doctores Graves y Davidoff publican su estudio de investigación sobre el uréter y el reflujo vesicoureteral. (Graves RC, Davidoff LM: Studies on the ureter and bladder with special reference to regurgitation of the vesical contents. J Urol 10:185,1.923)
En 1.925 los doctores Jean Marie Camile Guérin (1.872-1961) y León Charles Albert Calmette (1.863-1.933) desarrollaron la atenuación del bacilo tuberculoso y obtuvieron una cepa avirulenta denominada BCG (bacilo de Calmette y Guerin) utilizada desde entonces como inmunización contra la tuberculosis y desde hace décadas utilizada muy eficazmente en la quimioterapia intravesical para evitar la recurrencia del cáncer vesical.
En 1.926 Maximiliano Stern presenta ante la Sección Genitourinaria de la Academia de Medicina de Nueva York un instrumento ?capaz de operar en un medio de agua, provisto con una pequeña asa o alambre de tungsteno capaz de extraer secciones longitudinales de tejido como spaghetti y lo he denominado rectoscopio?, por lo cual introduce el primer resectoscopio para los procedimientos endoscópicos de próstata y vejiga, dando un salto monumental en el armamentario terapéutico urológico y mejorando la eficacia de la resección prostática.
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Resectoscopio de Stern - McCarthy |
En 1.932 el Dr. Joseph McCarthy (1.874-1.965) desarrolla un nuevo instrumento operativo añadiéndole un sistema de lentes oblicuos y cambiando el sentido del corte definiéndolo de la vejiga hacia el operador, contrario a los aparatos diseñados por Stern y Davis. Cuando Stern combina su resectoscopio con el nuevo telescopio con visión oblicua hacia adelante de McCarthy nace el resectoscopio moderno. McCarthy diseñó además un catéter para el control postoperatorio del sangramiento con un balón de 40-50 cc que iba colocado en la fosa prostática y actuaba de hemostático mecánico.
En 1.929 los doctores Moisés Swick y von Lichtenberg en Berlín ?Alemania, desarrollan la urografía de eliminación, estudio radiológico fundamental en todo lo que resta del siglo XX basado en la inyección endovenosa de medios de contraste yodados y capturados en la eliminación renal, ureteral y vesical a través de placas de rayos X en tiempos determinados. Será la base de los diagnósticos urológicos por más de 60 años.
El médico norteamericano Federico Eugenio Basil Foley (1.891-1.966), estudia de la Universidad John Hopkins donde recibe el titulo de médico en 1.918, trabaja por los siguientes dos años con el Dr. William Halsted en cirugía general. Luego estuvo al lado del Dr. Harvey Cushing y de 1920 a 1921 formó parte del staff quirúrgico del Hospital Peter Brigham de Boston. Nunca se certificó como urólogo, sin embargo recibe la certificación por la AUA en Julio de 1937.Se haría famoso mundialmente por la introducción al mundo urológico del catéter uretrovesical con mecanismo de retención a través de un balón de goma, de diversos tamaños para diferentes grosores de uretra, así como dependiendo del tipo de cirugía efectuada o del tipo de patología médica-urológica que presentaba el paciente.
Su utilidad es incalculable, siendo hasta el día de hoy una de las alternativas terapéuticas más seguras en el drenaje de orina, bien sea en el árbol urinario inferior como superior. En 1.937 el Dr. Federico E. Foley realiza su pieloplastia en Y-V para estrecheces de la unión uretropiélica que se convertiría en un clásico de la cirugía de la pelvis renal (Foley FEB A new plastic operation for estructure at the ureteropelvic junction: report of 20 operation J Urol 38:643-672, 1.937) con los gráficos extraordinarios describiendo la operación de Didush, convertidos en un hito de la historia gráfica de la Urología mundial.
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Charles Huggings, urólogo.
Premio Nóbel de Medicina 1955. | El cirujano-urólogo Charles Huggins (1.901-1.997) fue durante su vida ganador de numerosos premios médicos nacionales e internacionales y el año 1.940 descubre que se puede lograr la regresión del cáncer prostático a través de hormonas femeninas y con ello disminuir también el dolor de los pacientes con estadios avanzados de la enfermedad. Por lo tanto, es el descubridor de los efectos beneficiosos de la depravación androgénica en pacientes con cáncer prostático pues demostró la dependencia hormonal de dicho cáncer.
En 1.951 demuestra igualmente que el cáncer mamario era al igual que el de próstata, sujeto a manipulación hormonal. Con él se abren las puertas de la Quimioterapia Oncológica a través de la manipulación endocrinológica. Se ganó el premio Nóbel de Fisiología-Medicina en 1.966 junto a al virólogo Peyton Rous con el trabajo ?Studies on Prostatic Cancer I. The effect of castration, of estrogen and of androgen Injection on serum Phosphatases in metastatic carcinoma of the prostate?. Huggins C, Hodges CV. Cancer Research 1:293-297,1.941.
El 4 de Abril de 1943, otros investigadores mencionan el 11 de septiembre de 1.945, el médico holandés Guillermo Juan Kolff consigue mantener vivo a una paciente con insuficiencia renal aguda, a través de un riñón artificial.
En 1.945, el cirujano urólogo irlandés Terence John Millin perfecciona la cirugía retropúbica para la adenomectomia prostática por hiperplasia prostática benigna. Desarrolla el abordaje trans-cervico-capsular en la hiperplasia prostática benigna. Resultó un abordaje innovador sin la necesidad de involucrar a la vejiga con incisiones innecesarias que aumentaban la morbilidad y las complicaciones postoperatorias. Fue publicado en la Revista Lancet con el titulo ?Retropubic Prostatectomy: A new extravesical technique. Report on 20 cases? The Lancet 693-696, Dec 1, 1.945. Es una de las técnicas preferidas a la hora de realizar adenomectomia abiertas por hiperplasia o crecimiento prostático benigno. Como dato curioso la técnica de la adenomectomía prostática retropúbica había sido ya descrita en 1.914 por un excelso médico venezolano el Dr. José ?Pepe? Izquierdo, en la ciudad de Caracas.
En 1.947 Millin realiza la primera prostatectomía radical retropúbica por cáncer prostático en la práctica urológica y en 1.949 produce un libro sobre la cirugía retropúbica en urología. Además describe su técnica en la colocación de cinchas pubovaginales en los casos de incontinencia urinaria femenina y con este tema fue que comenzó a destacarse en el año 1.939, pero sobre incontinencia urinaria masculina. Fue internacionalmente conocido, dando conferencias por todo el mundo, siendo distinguido como uno de los más brillantes urólogos del mundo del siglo XX. Muere por un cáncer de laringe en 1.980.
En 1.948 se publica ?Sexual Behavior in the Human Male? de Kinsey, Alfred C, Pomeroy WB, Martín CE. WB. Este libro haría mundialmente famoso al Dr. Alfred Kinsey y revolucionaria conceptos y creencias sobre el comportamiento sexual masculino, en una sociedad aparentemente bastante puritana, con temas como la masturbación, el sexo marital, las emisiones nocturnas, los aspectos religiosos, el sexo, la estabilidad de los patrones sexuales, el nivel social, el deseo sexual, la edad y el desempeño sexual, el desempeño homosexual, la practica sexual con prostitutas y el sexo extramarital.
En 1.949, la trilogía de excelentes médicos del Departamento de Cirugía y Obstetricia y Ginecología del Colegio Médico de la Universidad de Cornell en el Hospital de Nueva York como fueron los doctores Marshall VF, Marchetti AA, Krantz KE publican su casuística en 50 pacientes con la técnica de corrección de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE) femenina, por suspensión simple vesicouretral denominada MMK en honor de sus descubridores y reportaban solamente un 11% de fracaso. (Marshall VF, Marchetti AA, Krantz KE. The correction of stress incontinence by simple vesicourethral suspension Sur. Gynec & Obstet 88:509-518,1.949).
Esta técnica abriría el campo de la incontinencia urinaria femenina en unión a los antecedentes del Dr. Nelly a principios de siglo XX, con lo cual se desarrollaría en pleno y desembocaría en una subespecialidad denominada urología femenina o uroginecología, a comienzos de los años 80 del siglo XX, con un auge que aun sigue en pié.
En 1.949 aparece el primer cuestionamiento serio a la práctica de la circuncisión neonatal en Inglaterra por la publicación aparecida en el British Journal de Medicina (2: 1433,1.949) con un articulo llamado ?El destino del Prepucio?, en el que se critica la práctica irrestricta de dicho procedimiento en todo neonato hasta la declaración de la Academia Americana de Pediatría en 1.971 y 1.975 donde decía que ?no hay indicaciones medicas válidas para la circuncisión en el período neonatal?. Y así se fueron sumando Academia tras Academia de diferentes países, (Australia (1.971) y Canadá (1.975) por mencionar algunos.
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