Cirugía
Intususcepción intestinal en el adulto
Fecha de recepción: 20/04/2006
Fecha de aceptación:
12/05/2006
La invaginación intestinal es una rara entidad clínica en el adulto con frecuencia de 5%, difícilmente diagnosticada pre-operatoriamente ya que los síntomas se confunden con otras causas de dolor y obstrucción intestinal, estableciéndose generalmente el diagnóstico, en quirófano. En el 90% de los casos existe una lesión etiológica. Se presenta caso clínico paciente masculino de 33 años que acude al servicio de emergencia presentando cuadro de caracterizado por dolor en epigastrio de aparición insidiosa de carácter continuo el cual evoluciona a difuso concomitatemente 3 vómitos de contenido alimentario, escalofríos, astenia, anorexia y pérdida de 8 Kgrs aprox. en 15 días. A la exploración física, conciente fascie álgida, deshidratado, hidratado. Abdomen levemente distendido, depresible doloroso a la palpación en fosa ilíaca y flanco derecho, Blumber +, Rovsing +, Ruidos hidroaéreos disminuidos. Tacto rectal no se palpan masas, sin heces en ampolla rectal. Se ingresa con hemograma Hb 13.7 gr/dl Hto. 42.9% GB: 12.4 Neu 81% linf 19% Plaquetas 210000. En la bioquímica destaca Glicemia 303 mg/dl Na 136 mEq/l K 2,95 mEq/l Amilasa 61 U/l. La radiología simple fue compatible con obstrucción intestinal mecánica inespecífica. Ecograficamente se reporta distensión de asas delgadas a predominio Fosa ilíaca derecha, sin líquido en zonas declives. Se realiza intervención quirúrgica urgente, mediante laparotomía exploradora con hallazgo de 1500 cc líquido citrino libre en cavidad, gran distensión asas delgadas, intususcepción ileocecal, engrosamiento paredes íleo terminal en sus últimos 25 cms, importante adenitis mesentérica múltiple, laceraciones en serosa asa intestinal a 30-80-100 cms de asa fija. Paciente evoluciona satisfactoriamente y es egresado 5 días pos quirúrgico.
Palabras Claves: intususcepción en adultos, obstrucción intestinal, dolor abdominal
Intususcepción intestinal
La intususcepción intestinal fue descrita en 1674 como una causa frecuente de obstrucción intestinal en lactantes y preescolares. Se presenta más comúnmente durante el primer año de vida, generalmente de manera idiopática. Es una condición poco frecuente en el adulto pues representa el 1% de las obstrucciones intestinales, secundario (80 ? 90% de los casos) a procesos orgánicos de la pared intestinal; son los tumores tanto malignos como benignos los más frecuentes1.
La intususcepción es la invaginación de una porción del intestino en sí mismo. La porción proximal del intestino es atraída hacia el intestino distal por la actividad peristáltica. El mesenterio del intestino proximal también es atraído hacia el intestino distal, angulado y comprimido, lo que ocasiona obstrucción del drenaje venoso con el consiguiente edema de la pared intestinal1,2.
Si no es tratado oportunamente, este edema provocará obstrucción arterial y gangrena de la pared intestinal proximal. La mayor parte de las intususcepciones son ileocólicas, empezando cerca de la válvula ileocecal, con íleon distal halado hacia el colon proximal2,3,4. Con menor frecuencia se puede presentar intususcepción ileoileal, colococólica, apendico-ceco-cólica, recto-colica. Es poco común encontrar un punto guía específico con intususcepción ileocólica.
Después de la reducción, generalmente se presenta engrosamiento marcado de la pared intestinal a nivel del íleon distal. Aunque parte del engrosamiento es causado por edema secundario a la obstrucción venosa, se presenta hipertrofia importante del tejido linfoide, el cual es abundante en la pared intestinal 9,7. Si existe engrosamiento de la pared intestinal esto serviría como punto guía para la invaginación. Los ganglios linfáticos mesentéricos del íleon terminal también están muy aumentados de tamaño después de la reducción.
Desde el punto de vista fisiopatológico, se generan dificultades en el tránsito intestinal con diverso grado de severidad, y en las etapas finales puede llegar a constituir un verdadero íleo quirúrgico. Clínicamente se presenta con náuseas, vómitos y dolor tipo cólico en la región periumbilical. El cuadro se caracteriza por episodios suboclusivos intermitentes acompañados de tumor papable que en algunos casos aumenta de consistencia con el peristaltismo7.
En forma tardía puede presentar enterorragia o proctorragia, lo cual indica compromiso en la vitalidad del sector invaginado. Ayudan al diagnóstico exámenes complementarios como la radiografía simple de abdomen que puede mostrar una masa de tejido blando con gas delimitando el intestino invaginado en el colon distal, y se puede observar un patrón obstructivo proximal.
En cuanto al diagnóstico radiológico se encuentra el signo del muelle, con imagen de bario atrapado entre el segmento de intestino invaginado y el intestino que lo rodea5. El tránsito intestinal alto tiene elevada sensibilidad diagnóstica, pero además presenta un elevado potencial terapéutico para la reducción hidrostática de la intususcepción, la reducción neumática bajo monitoreo fluoroscópico ha ganado aceptación. En el adulto si la reducción ha sido exitosa, es conveniente realizar un segundo enema opaco para investigar el factor etiológico5, 6.
Los ultrasonidos son un método certero y de bajo riesgo para el diagnóstico, que muestra los patrones principales de lesiones en diana y pseudoriñón en cortes transversales y longitudinales. También la ecografía se está utilizando para las reducciones hidrostáticas utilizando suero salino.
La tomografía computarizada confirma con exactitud el diagnóstico al identificarse el intestino invaginado rodeado por grasa del mesenterio, situado en el interior de la luz opacificada del segmento invaginante más distal. Sin embargo, el diagnostico se establece generalmente durante la intervención quirúrgica5. El tratamiento de esta entidad cambia radicalmente según la etapa de la vida en la cual se presente. En el adulto se plantean dos posibles conductas: una es la reducción manual seguida de la resección del tumor causante de la invaginación, otra es la resección intestinal sin previa reducción 8.
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