Micología
La endemia de cromomicosis en Venezuela: Una estrategia para su control
Fecha de recepción: 17/10/2007
Fecha de aceptación:
17/10/2007
La cromomicosis es una enfermedad frecuentes en zonas tropicales. Se revisan los estudios realizados en Falcón para explicar y controlar la endemia. Se señala la casuística de la región noroccidental de Venezuela: Estado Falcón 484 (54%), Estado Lara 178 (20%), Estado Zulia 181 (20%). Se delimita la reserváreas de los dos agentes mas frecuentes: Cladophialophra Carrionii y Fonsecaea Pedrosoi. Se postula que la forma parasitaria de estos hongos dimórficos con melanina sea un mecanismo de resistencia frente a la respuesta celular. Mediante estudio geneológico de los grupos familiares suceptibles se comprobó una alta frecuencia (25%) de matrimonios consanguíneos. Las pequeñas lesiones fueron tratados con éxito con: 5-Fluoruracilo o Ajoenes (tópicos). La búsqueda de los casos entre los familiares de cada nuevo paciente y la participación del enfermo en la vigilancia de sus parientes ha permitido reducir el número de casos activos. Esa estrategia fue aplicada con la ayuda de los estudiantes de medicina de la UNEFM durante sus pasantías rurales
Introducción
La cromomicosis
Se trata de una enfermedad cosmopolita, señalada en Brasil por el joven médico alemán Max Rudolph en l914 (Castro y Castro, 1987). La mayoría de los casos han sido reportados en países tropicales; la enfermedad es poco conocida y considerada como una micosis rara fuera de las zonas endémicas. Esta micosis profunda crónica se inicia por la inoculación del hongo en la piel, en la mayoría de los casos con la vegetación o trozos de madera. La lesión en brazo o pierna es casi siempre única evolucionando lentamente durante varios años pudiendo llegar a impedir seriamente el uso del miembro afectado. Esta invalidez parcial reduce la capacidad de trabajo y en gran medida la calidad de vida de los afectados, en su mayoría campesinos de escasos recursos. Es importante señalar que no se ha reportado caso de cura espontánea en esta infección de la piel por lo cual el control de la endemia reside en la detección de los casos incipientes y el tratamiento adecuado. El diagnóstico de la enfermedad no presenta dificultades ya que la forma parasitaria, la cual difiere de la que se observa ?in vitro?, puede ser reconocida con sólo observarla al microscopio de luz. Las células esféricas color marrón, llamadas células escleróticas, presentan paredes engrosadas y un septo transversal característico, siendo idénticas para las diferentes especies causales. Están presentes en cantidades suficientes en las escamas-costras que se desprenden fácilmente del borde de la lesión ( Borelli, 1958; Grigoriu et al, 1984; Da Silva Lacaz et al, 1984; Arenas, 1993; Torres-Rodriguez et al, 1993,; Casas Rincón, 1994).
El área endémica en Venezuela
El primer caso en Venezuela fue diagnosticado por el joven médico J. A. O´Daly mediante un estudio histológico en una pierna amputada en un paciente proveniente del Estado Yaracuy (O´Daly 1938). Este investigador presentó, en la Primera Jornada Venezolana de Venereología en Caracas, varios casos por Fonsecaea pedrosoi el agente causal descrito en pacientes en el Brasil, y señaló un caso proveniente de la Vela de Coro afectado por una nueva especie. También reportó una planta espinosa Opuntia caribaea ( Guazábara) como posible transmisora del hongo (O´Daly,1943). La misma especie causal fue reportada posteriormente en varios casos en el Estado Lara durante la década siguiente por el Dr. H. Campins y descrita como Cladosporium carrionii (Trejos) siendo reclasificada en el género Cladophialophora (Campins y Scharyj, 1954; De Hoog et al, 1995). Este género fue propuesto por D. Borelli (Borelli 1980) . Para la década de los ochenta se reportaban 306 casos a nivel nacional, la mayoría ( 97%) en la zona noroccidental del país : 124 Estado Zulia (Vargas Montiel, 1982); 64 Estado Falcón ( Yegres et al, 1985); 108 en el Estado Lara (Barroeta et al., 1986). La publicación del Boletín Informativo ? Las micosis en Venezuela? iniciativa del Instituto de Biomedicina - entonces Instituto Nacional de Dermatología ? permitió conocer la casuística nacional a partir de l984. La revisión de dichos boletines da un acumulado de 889 casos para 2003. Se considera que puede haber cierto subregistro ya que no todos los laboratorios reportan en dicho boletín (Tabla I). Más de la mitad de los casos son estudiados en nuestra Institución : 484 (54%) más del doble si se compara con el Estado Lara 178 (20%) o el Estado Zulia 181 (20%), quedando solamente un 6% fuera de la zona endémica. Es importante subrayar que el Estado Falcón es el menos poblado de las tres entidades territoriales afectadas. Se comprobó que en la Península de Paraguaná con condiciones climáticas similares, sólo se habían producido unos pocos casos en las últimas tres décadas, quedando por lo tanto excluida de la zona endémica (Gutiérrez et al, 1989; Richard-Yegres et a,. 1992 ) ( Figura
|
Bol. Ref. |
No - o |
Caracas |
Falcón |
Lara |
Zulia |
Otros |
Total |
|
1 |
1985 |
2 |
23 |
- |
5 |
3 |
33 |
|
4 |
1986 |
2 |
24 |
- |
2 |
- |
28 |
|
7 |
1987 |
1 |
26 |
12 |
1 |
5 |
45 |
|
10 |
1988 |
- |
32 |
- |
4 |
- |
36 |
|
12/13 |
1989 |
- |
29 |
- |
2 |
2 |
33 |
|
16 |
1990 |
1 |
23 |
3 |
3 |
- |
33 |
|
19 |
1991 |
- |
61 |
- |
3 |
- |
64 |
|
22 |
1992 |
- |
14 |
6 |
5 |
6 |
31 |
|
25 |
1993 |
- |
25 |
- |
9 |
- |
34 |
|
26 |
1994 |
- |
27 |
- |
7 |
- |
34 |
|
27 |
1995 |
- |
20 |
- |
- |
- |
20 |
|
28 |
1996 |
- |
11 |
- |
3 |
1 |
15 |
|
29 |
|
- |
14 |
9 |
1 |
- |
24 |
|
31/32 |
1998 |
- |
27 |
- |
1 |
- |
28 |
|
33 |
1999 |
1 |
25 |
2 |
1 |
- |
29 |
|
34
|
2000 |
1 |
5 |
19 |
1 |
- |
26 |
|
35 |
2001 |
2 |
13 |
7 |
3 |
3 |
28 |
|
36
37 & 38
|
2002
en prensa |
1
2 |
2
19 |
9
3 |
4
2 |
2
1 |
18
27 |
|
Total |
13 |
420 |
70 |
57 |
23 |
583 |
|
>= 1983 |
10 |
64* |
108** |
124*** |
- |
306 |
|
Total |
23
(3%) |
484
(54%) |
178
(20%) |
181
(20%) |
23
(3%) |
889 |
Tabla I. Cromomicosis
Casuística en Venezuela 1984-2003
Referencias : Boletines ? Las Micosis en Venezuela? Organo Divulgativo de los Grupos de Trabajo. Instituto de Biomedicina Caracas ; * Yegres et al, 1985 ; ** Barroeta, 1986; Vargas Montiel, 1982 |
La población afectada
Las lesiones se presentaron más frecuentemente en miembros superiores y en los adultos criadores de caprinos o agricultores, un tercio de los cuales eran del sexo femenino; en su gran mayoría recordaron traumatismos repetidos con cactáceas. Se reportaron los primeros casos en menores de edad, muchos de ellos familiares de pacientes ya conocidos. Cl. carrionii fue el agente responsable de los casos provenientes de la zona semi-árida de Falcón, así como muchos de los señalados en los estados limítrofes Lara y Zulia. F. pedrosoi fue el agente responsable de unos pocos casos en Falcón y aproximadamente de una tercera parte de los que se reportaban en los otros dos estados. Excepcionalmente se señaló un caso por otro agente Rhinocladiella aquaspersa ( Pérez-Blanco, et al. 1998).
Las reserváreas
El concepto de ?reservárea? fue propuesto (Borelli, 1979) para referirse a los lugares donde se adquiere la infección. El área endémica, lugares donde se reportan los casos, incluye por lo tanto dos reserváreas en Venezuela. Los pacientes infectados por F. pedrosoi habitaban zonas húmedas descritas como ?Bosque decíduo montano? siendo mucha más extensa que la de Cl. carrionii y se caracteriza por un clima fresco - temperatura anual promedio menor de 24oC precipitación anual por encima de los 800mms y una altitud superior a los 500 mts. - F. pedrosoi fue aislado de la vegetación al sur de la cuenca del Lago de Maracaibo y de los llanos del lado oriental de los Andes venezolanos, regiones de clima cálido y húmedo (Salfelder et al, 1968). Esta especie estaría por lo tanto adaptada a varios ambientes fitogeográficos distintos, según parece indicar la amplia distribución de los casos esporádicos en todo el territorio nacional y su aislamiento del ambiente en otras regiones particularmente Brasil y Japón (Yegres et al, 1992 ; Vicente, 2001).
Los pacientes infectados por Cl. carrionii provenían exclusivamente de las zonas semi-áridas en las cuales la vegetación espinosa facilita la inoculación del microorganismo. El hongo se encuentra en la zona descrita como ?bosque xerófilo de espinar? según estudio fitogeográfico - temperatura por encima de los 24oC, precipitaciones hasta 800 mms. anual y elevación del terreno hasta los 500 mts - (Tamayo, 1983). La asociación de Cl. carrionii con la vegetación xerófila postulada por O´Daly fue comprobada por primera vez en Australia al aislar esa especie como saprofita a partir de un poste de madera de una especie xerófila Eucalyptus creba (Ridley, l987). Su presencia en la reservárea falconiana ha sido reiteradamente demostrada (Richard Yegres et al, 1987). Se aisló en varias especies abundantes en la zona : Prosopis juliflora, Aloe vera, Opuntia caribaea, O. caracasana, Stenocereus griseus, Cereus lanuginosus (Yegres y Yegres-Richard, 2002). Se pudo comprobar que Cl. carrionii se desarrolla en lesiones de cactáceas en la cual puede adoptar una morfología semejante a la que se observa en el tejido del hombre y de los animales de experimentación (Zeppenfedlt et al, 1994).Las cactáceas constituyen uno de los componentes más importantes de la vegetación de la zona semi-árida y parece probable que Cl. carrionii pueda sobrevivir protegido en el tejido de esas plantas en condiciones extremas de calor y sequía.
Agradecimientos
A FONACYT y a Fundacite Falcón y a todos los estudiantes de medicina y a los pacientes quienes colaboraron con el desarrollo de estos estudios en nuestra institución
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