La quimioterapia con adriamicina (hidrocloruro de doxorubicina) para ciertos tipos de cáncer es utilizada ampliamente por los oncólogos con resultados exitosos en la mayoría de los casos. La adriamicina presenta trastornos secundarios muy conocidos, pero el mayor riesgo lo constituye la miocardiopatía, siendo la manifestación mas grave, la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), casi siempre mortal.

La miocardiotoxicidad puede ser temprana, discreta y reversible, pasa desapercibida clínicamente ó puede ser tardía, severa e irreversible. Recientemente se han descrito casos de toxicidad muy tardía, hasta 6 y mas años después de terminado el tratamiento¹. Sin embargo, se encuentran casos de toxicidad muy severa y de evolución aguda con ICC al comienzo del tratamiento (primer mes)² y hemos observado alteraciones poco significativas, crónicas, detectables por el ECG que aparecen después de finalizada la quimioterapia. Por éstas razones pensamos que sería mas apropiado denominar toxicidad temprana la que se presenta en el primer mes de la quimioterapia y tardía cuando aparece después de finalizada la quimioterapia. Las connotaciónes de aguda y crónica, así como las de reversible e irreversible indicarían la forma de presentación clínica y sus caracteres evolutivos. El comienzo de la toxicidad, así como su forma de presentación y evolución dependen de muchos factores³ siendo de los mas importantes la dosis, la cual es acumulativa y por encima de 550 mgrs x m² de superficie corporal es tóxica en el 35% de los casos; sin embargo se encuentra miocardiotoxicidad con dosis menores cuando hay factores de riesgo: niños de poca edad con anemia, fiebre, sepsis; en casos de irradiación mediastinal previa, tratamiento concurrente con ciclofosfamida y otros. Por tal causa no podemos ser muy inflexibles con la dosis máxima acumulativa, pues a veces la toxicidad se presenta con dosis menores.

La detección temprana de la miocardiotoxicidad es muy importante pues permite reducir y/ó espaciar la dosis ó interrumpir el tratamiento. Se han usado varios métodos para el diagnóstico precoz, los mas utilizados son: el electrocardiograma (ECG), ecocardiograma , estudio enzimático, angiografía con radionucleidos y la biopsia endomiocárdica. Unos y otros tienen ventajas y desventajas, no es recomendable utilizar solo un método, sino el conjunto de los más útiles y menos complicados: el EKG es sencillo de obtener y de gran utilidad si se interpreta a la luz de los conocimientos y de las correlaciones hechas. Las alteraciones mas frecuentes van de las incipientes y transitorias como extrasistoles supraventriculares, alargamiento del PR y del QT, desplazamientos del segmento ST-T, a los cambios que sugieren alteraciones severas como arritmias ventriculares, disminución del voltaje del QRS y onda T. Los pacientes con alargamiento del QTc persistente > 0,46 progresan hacia la ICC en 2 a 3 dosis mas de quimioterapia. Si el alargamiento del QTc persistentemente, se acompaña de arritmias ventriculares, es un signo de gravedad a corto plazo. El ECG debe interpretarse en función del resto de la clínica, para dar algunos ejemplos: la presencia de anemia severa en niños puede explicar el aplanamiento de la onda T, el bajo voltaje del QRS se puede encontrar en los derrames pericárdicos, el alargamiento de T en las hipocalcemias sin necesariamente implicar a la miocardiotoxicidad por adriamicina, pero tampoco es argumento para restarle importancia al método . El estudio ezimático es fundamental para la detección precoz de la miocardiopatía, especialmente la isoenzima creatin-kinasa MB (CK-MB) la cual es muy sensitiva⁴. Cuando se encuentra persistentemente elevada en el suero es indicio de alteraciones aun en ausencia de otros datos clínicos de miocardiopatía. El ecocardiograma es un método muy útil para detectar la miocardiotoxicidad, es simple y no invasivo. Los datos de importancia son: la fracción de eyección (FE), las dimensiones del ventrículo izquierdo y especialmente los cambios en el grosor de la pared posterior de éste ventrículo. Los estudios ecocardiográficos se hacen seriados antes, durante y después del tratamiento para evaluarlos correctamente. La biopsia endomiocárdica demuestra la existencia de lesión y la importancia de la misma, algunos aa⁵ la utilizan de rutina para controlar el tratamiento. Es un estudio costoso, complejo y no exento de problemas en el niño, lo consideramos necesario solo cuando hay evidencia clínica de miocardiopatía (ECG, estudio enzimático, ecocardiograma) ³.