Debido
a la escasa prevalencia de esta patología, no existen estudios concluyentes ni
protocolo al respecto del tratamiento de la misma. Consideramos de elección el
tratamiento quirúrgico, incluso en pacientes asintomáticos, dadas las posibles
complicaciones que pueden presentarse. La actitud terapéutica dependerá de las
características de cada paciente, de la existencia o no de clínica acompañante,
del tamaño y localización de la hernia. Persiste cierto grado de controversia en
algunos aspectos del tratamiento quirúrgico de la hernia diafragmática
paraesternal derecha (de Morgagni) como son la vía de acceso (torácica o
abdominal), la reducción o no del saco herniario y el uso o no de mallas.
El paciente fue intervenido quirúrgicamente, mediante
abordaje torácico por toracotomía posterolateral derecha, en donde se pudo
apreciar contenido abdominal caracterizado por grasa mesentérica con las asas
intestinales delgada (yeyuno íleon), acompañada del ciego, apéndice cecal,
válvula ileocecal y epiplón mayor dentro de la cavidad torácica (Figura 4).
Figura 4: a abordaje torácico por toracotomía posterolateral derecha
entrada a la cavidad a nivel del 6to
espacio intercostal. b. se
evidencia ocupación del campo pulmonar por asas intestinales delgadas. c.
ciego, válvula ileocecal y colon ascendente. d. apéndice cecal.
Se aprecia orificio herniario de
10 x 8 cm, de localización paraesternal
derecha, con ausencia de fusión de las inserciones musculares
esternó-costales diafragmáticas. No se
aprecia saco herniario, ni adherencias alrededor del anillo herniario por lo
cual se realiza con facilidad la reducción del contenido herniario a la cavidad
abdominal. Procediéndose a la reparación del defecto diafragmático con material
protésico simple e irreabsorbible; malla protésica de polipropileno (Marlex®)
previa confección de un lecho con el Omento Mayor (Figuras 5 y 6).
Figura 5: a.
Defecto diafragmático
paraesternal derecho por ausencia de las inserciones esterno-costales,
con reducción del contenido herniario a la cavidad abdominal en donde no se pudo
apreciar ni saco herniario, ni adherencia. b. Se promedia el
tamaño de la malla de polipropileno para cerrar el defecto diafragmático, previa confección de un lecho omental (Omento
Mayor) c y d. Anclaje de la malla
con puntos de prolene 1 alrededor del defecto diafragmático.
Figura 6 e. Primera
línea de puntos de sutura separados para fijar la malla al defecto
diafragmático. f. Reforzamiento de
la malla al defecto diafragmático con puntos continuos en corona. g. Cierre total de defecto con la malla
protésica.
La evolución postquirúrgica fué
satisfactoria. Cardiopulmonar: a la inspección buena
expansibilidad respiratoria en ambos campos pulmonares, y a la
auscultación murmullo vesicular audible sin agregados. Drenaje torácico con escasa secreción serohematica
y oscilación < 2cms, se retira sonda pleural al 6mo día y se
decide alta. Radiografías
postoperatoria del tórax con expansión completa del parénquima pulmonar (Figura 7)
Figura 7.
Radiografía posteroanterior (PA) y lateral de tórax postoperatoria