Reumatología
LUMINA, una Cohorte de Pacientes con Lupus en Minorías Étnicas de Estados Unidos. ¿Qué Hemos Aprendido?
Actividad de la Enfermedad
La actividad de la enfermedad
ha sido medida con el SLAM (Systemic Lupus Activity Measure), instrumento
validado que incluye 24 manifestaciones clínicas y siete parámetros
de laboratorio, presentes en algún momento del mes previo y atribuibles
a LES (16,17).
Como la mayoría de las características mostradas en la Tabla
2, la puntuación del SLAM (tanto en T0 como en TL), así como
la de la evaluación médica global (medida con una escala análoga
visual [VAS por sus siglas en inglés]), es mayor entre los Hispanos
de Texas y los Africano Americanos que entre los Caucásicos e Hispanos
de Puerto Rico. Sin embargo, la evaluación global del paciente, medida
también con una VAS, fue mayor en los Caucásicos y Africano
Americanos, comparada con ambos grupos de Hispanos. Esta última diferencia
no fue significativa. Estos datos se muestran en la Tabla 5.
Grupo étnico |
Variable media (SD) |
|
Hispanos
|
Africano Americanos
n=210 |
Caucásicos
n=163 |
Valor de p *
|
Texas n=110 |
Puerto Rico n=95 |
SLAM en la visita basal (T0) |
11.0(6.4) |
6.7(3.6) |
11.4(6.5) |
8.0(4.2) |
<0.001 |
SLAM en la última visita |
13.1(6.5) |
9.1(4.7) |
12.8(6.9) |
8.9(5.4) |
<0.001 |
Evaluación médica global en T0 ? |
2.5(2.3) |
1.1(1.1) |
3.1(2.4) |
2.1(1.6) |
<0.001 |
Evaluación global del paciente en T0 ? |
3.3(2.9) |
3.6(2.8) |
3.8(3.0) |
3.8(2.6) |
|
Discrepancia en T0 |
0.8(2.8) |
2.4(2.5) |
0.7(3.0) |
1.6(2.8) |
0.005 |
Tabla 5. Actividad de la Enfermedad en los Pacientes de LUMINA
*Se muestran valores de p £ 0.05; Systemic Lupus Activity Measure; usando una escala visual análoga ó VAS de 10 cm; entre la VAS del paciente y el médico .
|
La discrepancia
que existe entre la evaluación global del médico y del paciente,
ha sido analizada con anterioridad (18); los datos actuales se muestran también
en la Tabla 5. En general, los Hispanos de Texas y los Africano Americanos muestran
menor discrepancia que los Caucásicos e Hispanos de Puerto Rico. En análisis
realizados previamente (18), se encontró una asociación positiva
entre la presencia de discrepancia y las manifestaciones subjetivas del SLAM
y, una asociación negativa con las manifestaciones objetivas (datos de
laboratorio) del mismo. En el primer caso (Figura 1), el paciente puede solicitar
tratamiento innecesario, mientras que el segundo caso (Figura 2), puede resultar
en un mal cumplimiento del tratamiento.
|
Figura
1
Discrepancia entre la evaluación global del médico y
del paciente en relación a la actividad de la enfermedad
(medida con la escala análoga visual)
En esta figura, el paciente califica con mayor puntuación la
actividad de la enfermedad en relación con la calificación
del médico. Como resultado el paciente puede solicitar tratamiento
innecesario
|
|
Figura
2
El
paciente califica con menor puntuación la actividad de la enfermedad,
con relación a la calificación del médico Como
resultado el paciente puede no cumplir con el tratamiento establecido
por el médico
|
Análisis
realizados previamente (1,3), han mostrado asociación entre la puntuación
del SLAM y el grupo étnico Africano Americano, la falta de seguro médico
privado, el inicio agudo de la enfermedad, la presencia de anticuerpos anti-Ro,
la ausencia de HLA-DRB1*0301, el desamparo y los comportamientos anormales relacionados
con la enfermedad. El nivel de pobreza, así como la interacción
entre pobreza y grupo étnico Africano Americano, se han encontrado también
relacionados con la actividad de la enfermedad medida con la VAS del médico
(19).
Los factores predictivos de actividad persistentemente elevada de la enfermedad
(SLAM >10 en más del 50% de las visitas o SLAM promedio >10), han
sido analizados recientemente. En análisis multivariantes, los factores
asociados de forma independiente con actividad persistente de la enfermedad,
fueron el grado de actividad en T0, el grupo étnico Africano Americano,
el sexo másculino y los bajos niveles de soporte social. A su vez, la
presencia de actividad persistentemente elevada predice la presencia de daño
(20). Estos datos se muestran en la Tabla 6.
Variable |
Parámetro estimado |
Valor de p * |
SLAM en la visita basal |
0.290 |
<0.001 |
Etnicidad Africano Americana |
0.982 |
0.040 |
Sexo (másculino) |
1.783 |
0.007 |
Apoyo social |
-0.447 |
0.003 |
Tabla 6. Modelo Multivariante de Actividad Persistentemente Elevada de la Enfermedad en losPacientes de LUMINA.
*Se muestran valores de p £ 0.05; Systemic
Lupus Activity Measure (20) |
Daño
La presencia
de daño ha sido medida con el SDI (Systemic Lupus International Collaborating
Clinics ACR Damage Index) (21). Este índice documenta la acumulación
de daño en forma irreversible, independientemente de su causa, en 12
diferentes órganos y sistemas. Cada manifestación debe de estar
presente por lo menos durante 6 meses (a menos que se especifique lo contrario)
para ser documentada como daño.
En análisis
realizados cuando la cohorte tenía solo 258 pacientes, la mitad de los
pacientes presentaba algún grado de daño en T0. Como se muestra
en la Tabla 7, la puntuación del SDI en T0 es mayor para los Africano
Americanos comparados con el resto de la cohorte, pero en TL los Hispanos de
Texas y los Africano Americanos han acumulado más daño que los
Hispanos de Puerto Rico y los Caucásicos. La puntuación del SDI
tanto en T0 como en TL y el porcentaje de pacientes con daño reflejan
estas aseveraciones.
Grupo Étnico |
Variable % ó Media (SD) |
|
Hispanos
|
Africano Americanos
n=210
|
Caucásicos
n=163
|
Valor de p *
|
Texas n=110 |
Puerto Rico n=95 |
SDI en la visita basal |
35 |
21 |
47 |
41 |
<0.001 |
SDI en la última visita |
68 |
26 |
72 |
56 |
<0.001 |
SDI en la visita basal |
0.7(1.0) |
0.3(0.5) |
1.1(1.4) |
0.7(1.0) |
<0.001 |
SDI en la última visita |
2.1(2.6) |
0.4(0.6) |
2.2(2.4) |
1.3(1.7) |
<0.001 |
Tabla 7. Daño Acumulado en los Pacientes de LUMINA
* Se muestran
valores de p £ 0.05; Systemic Lupus International
Collaborating Clinics (SLICC) ACR Damage Index
|
Recientemente
se han reanalizado los datos sobre daño, para determinar si las variables
que predicen la acumulación de daño, son las mismas que aquellas
que se encontraron en los análisis previos, cuando los Hispanos de Puerto
Rico no estaban incluidos y sólo se contaba con 258 pacientes en toda
la cohorte de LUMINA (22). Como se mostró en los primeros análisis,
la puntuación del SDI sigue una distribución de Poisson (Figura
3), por lo que se llevó a cabo un análisis multivariante de Poisson,
ajustado para la duración total de la enfermedad (de TD a TL). La edad,
el grupo étnico Hispano (de Texas), el número de criterios del
ACR y la actividad de la enfermedad en TD, son variables que se encontraron
en los análisis previos y que permanecieron como factores predictivos
de daño en los análisis realizados recientemente. El grupo étnico
Africano Americano, el estado civil (vivir juntos no estando casados), la pobreza,
el no ser propietario de la casa que habita y la dosis media de glucocorticoides,
surgieron como factores predictivos de daño, en los análisis más
recientes. Estos datos se muestran en la Tabla 8.
Figura
3
Distribución de Poisson del SDI ( Systemic
Lupus International collaborative Clinics Damage Index scores )
en todos los pacientes de la cohorte de LUMINA en su última visita |
Variable |
Parámetro
estimado
|
Chi-cuadrado |
Valor de p * |
Edad, años |
0.0182 |
34.74 |
<0.0001 |
Grupo étnico: |
|
|
|
Hispanos de Texas |
0.5865 |
23.45 |
<0.0001 |
Hispanos de Puerto Rico |
-1.0162 |
27.54 |
<0.0001 |
Africano Americanos |
0.4981 |
23.89 |
<0.0001 |
Casados/convivientes |
0.1709 |
4.65 |
0.0311 |
Debajo del nivel de pobreza |
0.3389 |
17.01 |
<0.0001 |
No ser propietario de la casa que habita |
0.2009 |
6.08 |
0.0137 |
Duración total de la enfermedad |
0.0056 |
38.35 |
<0.0001 |
Número de criterios del ACR en la visita basal |
0.1205 |
21.47 |
<0.0001 |
SLAM ** en el diagnóstico |
0.0325 |
35.36 |
<0.0001 |
Uso de glucocorticoides (dosis promedio) |
0.0236 |
39.19 |
<0.0001 |
Tabla 8. Análisis Multivariante de Poisson sobre Daño Acumulado.
*Se muestran valores de p £
0.05; los caucásicos son el grupo étnico de referencia; según las guías
del gobierno federal de USA; del diagnóstico a la última visita; American College of Rheumatology; **Systemic Lupus Activity Measure. |
Es interesante
mencionar, que cuando el número de criterios del ACR y los criterios
?ponderados? modificados fueron analizados, los últimos predijeron
la presencia de daño, lo que no ocurrió con los criterios del
ACR (p<0.0001). Es importante resaltar, que los criterios ?ponderados?
modificados no fueron constituidos con este propósito (23,24).
Análisis
subsecuentes, realizados con la ecuación de estimación generalizada
(GEE, por sus siglas en inglés), usando como variable dependiente el
cambio de puntuación del SDI entre dos visitas, e incluyendo únicamente
aquellos pacientes con duración de la enfermedad mayor a seis meses en
T0, con por lo menos seis meses de seguimiento en la cohorte, mostraron que
la presencia de daño es un factor importante que predice mayor acumulación
de daño. La edad, la actividad de la enfermedad, y el uso de glucocorticoides,
también se encontraron como factores predictivos de mayor daño
en estos análisis (25). Estos datos se muestran en la Tabla 9.
Variable |
Parámetro estimado |
Valor de Z |
Valor de p ? |
Edad |
0.0154 |
2.87 |
0.0041 |
Puntuación del Systemic Lupus Activity Measure |
0.0705 |
5.46 |
<0.0001 |
SDI previo |
0.0687 |
4.81 |
<0.0001 |
Uso de glucocorticoides (dosis máxima) |
0.4897 |
2.82 |
0.0048 |
Tabla 9. Análisis Multivariante de Ecuación de Estimación Generalizada para Daño: Papel del Daño Previo*
*Modificado de Rheumatology 2004; 43: 202-205 (25); se muestran valores de p £ 0.05; Systemic Lupus International Collaborating Clinics Damage Index. |
Los factores
predictivos del intervalo de tiempo para la ocurrencia inicial de daño,
también han sido estudiados recientemente. En estos análisis,
sólo los pacientes sin ningún daño en T0 y con una duración
de la enfermedad mayor a 6 meses fueron incluidos. Como se muestra en la Tabla
10, los Hispanos de Texas, la duración de la enfermedad en T0, y los
eventos trombóticos se encontraron como factores predictivos de un menor
tiempo de evolución para el desarrollo inicial de daño, mientras
que una dosis entre 10 y 30 mg. al día de prednisona surgió como
factor protector para el desarrollo inicial de daño en un menor tiempo
de evolución (26).
Variable |
Hazard ratio * |
Intervalo de Confianza 95% |
Hispanos (Texas) (Grupo étnico de referencia: Caucásicos) |
2.40 |
1.10 - 5.26 |
SLAM |
1.11 |
1.04 - 1.19 |
Eventos trombóticos |
10.01 |
1.72 - 58.22 |
Dosis máxima de prednisona, 30 mg/día (categoría de referencia: dosis de prednisona > 30mg/día) |
0.31 |
0.12 - 0.82 |
Tabla 10. Análisis Multivariante de Factores Predictivos de Tiempo para el Desarrollo Inicial de Daño
*Un
Hazard ratio (HR) =1 indica menor tiempo y un HR =1 mayor tiempo;
Systemic Lupus Activity Measure; central y/o periférico, venoso y/o
arterial (26).
|
El uso de
hidroxicloroquina, en relación a la presencia de daño, también
ha sido estudiado recientemente. En análisis multivariantes, el uso de
hidroxicloroquina surgió como protector de la presencia de daño
renal (p=0.0006), así como de daño cardiovascular (p=0.0005),
independientemente del grupo étnico (27). |