Las parasitosis intestinales constituyen un problema de salud pública debido a sus elevadas prevalencias en los países subdesarrollados (latinoamericanos y asiáticos-europeos) y tropicales^(1-5). Desde el año 2005 hasta la actualidad, la Sección de Geohelmintiasis (SGH) del Instituto de Medicina Tropical, ha llevado sistemáticamente las ocurrencias de las patologías parasitarias intestinales en los pacientes referidos por profesionales de la salud a nivel nacional (Venezuela). En años anteriores, las prevalencias parasitarias de geohelmintos justificaban el nombre del laboratorio, hoy día, son los protozoarios los que prevalecen en la población interconsultante^(6,7). El surgimiento de co-morbilidades que determinan inmunosupresión en los individuos, como son: la pandemia mundial del HIV-SIDA, el cáncer, el uso de drogas inmunosupresoras en los pacientes transplantados, el uso y abuso de los esteroides con afectación sistémica; han contribuido a que las afecciones intestinales de tipo parasitaria, específicamente, causadas por parásitos oportunistas sean de mayor ocurrencia^(7,8). En este sentido, la sospecha, el interrogatorio médico y el uso de técnicas de concentración y/o coloraciones especiales en la muestras de heces, se impone para la determinación de un diagnóstico de certeza precoz y que repercuta en el tratamiento y en el pronóstico de vida, de los pacientes.

Los objetivos de este estudio fueron determinar la evolución en la ocurrencia de parasitosis intestinales de los pacientes interconsultantes en la SGH durante los años 2013 y 2014.

Este trabajo es un estudio descriptivo, prospectivo, realizado con 407 individuos y 814 muestras de heces, incluía 130 pacientes en el año 2013 y 277 en el año 2014, referidos a la SGH. A todos los pacientes que asistieron a la SGH, les fueron recabados datos clínico-epidemiológicos, según el modelo-ficha de referencia médica

Obtención de las muestras fecales: Las muestras de heces humanas fueron traídas directamente por los pacientes que interconsultaron a la SGH entre los meses de enero de 2013 hasta diciembre de 2014, con la presentación de una referencia médica, de los principales centros hospitalarios de Venezuela. En este sentido, todos los pacientes fueron evaluados previamente por un médico general o un especialista y luego fueron referidos, para diagnóstico de parasitosis intestinales.

Procesamiento de las muestras: Para el diagnóstico de las parasitosis intestinales no existe un prueba de oro o gold standard^(9,10), por lo que se requiere la realización de al menos tres métodos básicos y tres métodos complementarios, según criterio médico-epidemiológico. El seriado de heces, incluyó la evaluación de tres muestras de heces de cada paciente con el examen directo^(11-14), técnica de concentración con acetato de etilo (FEA)^(11,13) y Baermann^(15,16). A todo paciente con antecedente personal de prurito anal en el momento de la consulta, se le realizó CAT⁽¹⁷⁾, a todo paciente inmunosuprimido se le realizó el Zielh-Neelsen modificado^(8,9,12) y aquellos con antecedentes epidemiológicos para helmintos, se les realizó Kato-Katz⁽¹⁸⁾

Aspectos éticos: Los aspectos bioéticos de este estudio fueron evaluados por el comité ético-científico del Instituto de Medicina Tropical, de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela.

Análisis de datos: Para el análisis y graficación de los resultados se utilizó el software de Microsoft® Office Excel 2003 y el programa SPSS^®, versión 13.

Se estudiaron 407 pacientes, durante los años 2013 y 2014. De ellos, 95 (23%) tenían confirmado el diagnóstico etiológico de infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV). Del total de los estudiados se identificaron 276 (68%) individuos parasitados.

Los motivos de consulta más frecuentes se demuestran en la tabla 1, siendo la referencia que indicaba el descarte de una infección parasitaria por los elementos clínicos encontrados por el médico tratante, la que ocupó el primer lugar en el periodo de estudio (52%). En el 2014, este motivo casi triplicó al año anterior (34 vs. 83; dato no mostrado). Los otros motivos de consulta fueron pacientes inmunosuprimidos (22%), evaluación posterior al tratamiento (9%), diarrea crónica y eosinofilia (8% cada uno). Los pacientes mayores de 12 años, fueron los más referidos, por parte de los médicos tratantes.

Tabla 1. - Pacientes atendidos por parasitosis intestinales. Principales motivos de consulta. Instituto de Medicina Tropical. Universidad Central de Venezuela. 2013-2014

En el bienio de estudio, 276 pacientes fueron positivos para infecciones parasitarias, 68% adultos y 32% de niños. Ciento treinta y un pacientes resultaron negativos (Tabla 2).

Tabla 2.- Pacientes atendidos por parasitosis intestinales. Por edad. Instituto de Medicina Tropical. Universidad Central de Venezuela. 2013-2014

Los diagnóstico etiológicos por orden de frecuencia, se dividieron en orden de importancia por su ocurrencia en: patógenos del supergrupo eucariótico Chromista (Blastocystis sp.), coccidias intestinales (Cryptosporidium spp., Isospora belli, Cyclospora cayetanensis), helmintos (Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis, Enterobius vermicularis, Trichiuris trichiura y Anquilostomídeos) y protozoarios (Giardia intestinalis y Entamoeba hostolytica) (cuadro 3).

Tabla 3.- Diagnósticos etiológicos del examen coproparasitológico de los pacientes. Instituto de Medicina Tropical. Universidad Central de Venezuela. 2013-2014

Blastocystis sp. parasita a todos los grupos etarios (cuadro 4). Sin embargo, los grupos mas frecuentemente infectados con Blastocystis sp. fueron los niños escolares (de 6 a 12 años) y los adultos de 26 a 50 años. El 68% de los pacientes HIV-SIDA presentaron blastocistosis.

Tabla 4.- Pacientes parasitados con Blastocystis sp. según grupo etario e infección por HIV

Las coccidias intestinales mostraron una tendencia a parasitar al grupo de adultos infectados con HIV, de 26 50 años (cuadro 5). Cuarenta y siete de éstos pacientes (90 %) son HIV positivos y el 54% están infectados con coccidias.

Tabla 5.- Pacientes parasitados con Coccidias intestinales según grupo etario e infección por HIV 2013-2014

Del total de pacientes estudiados, solo se obtuvieron 40 hematologías completas que indicaban el contaje diferencial de células blancas y se logró el cálculo del contaje absoluto de eosinófilos (CAE). El rango de CAE fue de 4.200 a 1, con un promedio de 301.3 ± 690 eosinófilos por mm³. La correlación fue significativa entre el valor de CAE y la infección por coccidias intestinales (p<0,05).

Durante su devenir histórico, desde la fundación del Instituto de Medicina Tropical en el año 1947, la Sección de Geohelmintiasis (SGH) del Instituto de Medicina Tropical (IMT) ha identificado parasitosis intestinales, empleando técnicas coproparasitológicas, aprobadas por organismos internacionales, como diagnóstico de certeza, para cada una de las parasitosis endémicas^(4,5,7,8) en nuestro medio tropical^(9,10,11).

Desde el año 2005, la SGH evalúa la ocurrencia de coccidias intestinales en pacientes urbanos que presentan síntomas gastrointestinales y eosinofilia⁽⁷⁾, prosigue el estudio de las coccidias intestinales, no sólo en pacientes con inmunosupresión como ha sido reportado antes⁽¹⁹⁾, sino en pacientes inmunocompetentes con o sin diarrea presente, para el momento del examen de heces⁽⁸⁾.

En el presente trabajo queremos evaluar la evolución del diagnóstico en la SGH, específicamente enfocada a las coccidias intestinales y Blastocystis sp., como agentes oportunistas. La mayoría de los pacientes investigados son enviados por la confianza y la seguridad, de que la SGH del IMT agotará todas sus posibilidades en el logro de un diagnóstico de certeza oportuno. Por lo tanto, se justifica el uso de coloraciones especiales y técnicas más sensibles y específicas para lograr este propósito. También la modificación de la ficha clínico-epidemiológica para la toma de datos de la paciente, mucho más explícita y de sencillo manejo, por parte del personal secretarial, ha permitido obtener en el lapso evaluado el 68% de la data solicitada. Los resultados de este estudio demuestran que los pacientes inmunosuprimidos deben evaluarse obligatoriamente para la búsqueda de las parasitosis intestinales y del mismo modo, se debe aplicar un control coproparasitológico posterior a los pacientes tratados con anti-parasitarios.

Siendo la SGH, una unidad de referencia nacional para el diagnóstico de las parasitosis intestinales, la mayoría de los pacientes son referidos por los médicos especialistas, principalmente, los infectólogos. Este hecho, determina ocurrencias parasitarias, particulares y diferentes a las obtenidas por otros estudios clínicos de centros asistenciales o por estudios de poblaciones expuestas a los mismos agentes infecciosos^(19-25). Sin embargo, los datos actuales de la SGH pueden ser comparados con los obtenidos en años anteriores. En el bienio 2006-2007, el 44% de los pacientes que consultaron estaban parasitados (677 de 1550 pacientes) y para el bienio 2013-2014, el porcentaje aumentó a 68% (276 de 407 pacientes).

La ocurrencia de coccidias intestinales (de 150 pacientes evaluados en 2006-2007), también superó los años anteriores (de 95 pacientes evaluados en 2013-2014) observándose un incremento importante de 8%⁽⁸⁾ a 64%, respectivamente. Las coccidias intestinales, patógenos emergentes y oportunistas, como Isospora belli⁽²¹⁾, Cryptosporidium^(22,24) parvum y Cyclospora cayetanensis⁽²⁵⁾, se encuentran estrechamente asociados con diarreas crónicas en humanos. Sin embargo, los motivos de consulta y de referencia hacia la SGH, se han mantenido igual, siendo la principal causa de referencia, la sospecha clínica para el descarte de una parasitosis intestinal. Por otra parte, el factor de riesgo de ser un paciente inmunosuprimido ocupó en el 2013-2014 el segundo lugar. En años previos, este lugar, si fue ocupado por la diarrea crónica. Esto podría estar evidenciando, en la actualidad, una referencia medica preventiva en vez de la curativa, por parte del médico especialista.

Algunas de las posibles explicaciones del incremento de la ocurrencia de las parasitosis intestinales y particularmente, de las coccidias intestinales, en la SGH, podrían ser:

a.- La implementación de la técnica de coloración especial Zielh-Neelsen modificado a todo paciente con diarrea crónica y a todo paciente HIV positivo, a partir del año 2013.

b.- El deterioro de la calidad del agua de consumo humano, por parte de la población estudiada.

c.- Las dificultades en el cumplimiento o adhesión con el tratamiento anti-retroviral (HAART) por parte de los pacientes HIV-SIDA, por diversas causas.

La primera razón contribuye a la búsqueda activa de coccidias intestinales, evitando el sub-diagnóstico, en los pacientes con factores de riesgo presentes.

El consumo de agua no potable determina la infección o reinfección de coccidias intestinales y de otros protozoarios cuya fuente es hídrica⁽²⁶⁾.

Existe un consenso mundial liderado por la Organización Mundial de la Salud⁽²⁷⁾, sobre el inicio del tratamiento con HAART a toda persona HIV positiva, independientemente de su estadio clínico o del contaje de linfocitos CD4. La pronta iniciación de HAART y la adherencia al mismo, resulta en la supresión de la carga viral hasta niveles indetectables, permitiendo una mejor salud del individuo, evitando la transmisión del HIV y previniendo la aparición de infecciones oportunistas, como las coccidias intestinales^(19-25,28), Blastocystis sp.⁽²⁹⁾ y Strongyloides stercoralis⁽³⁰⁾.

En los países subdesarrollados, como en Venezuela, siguen en aumento el número de muertes relacionadas por HIV-SIDA^(31-33). La inmunodeficiencia incrementa la probabilidad de: infecciones oportunistas, como son los patógenos entéricos causantes de la sintomatología gastrointestinal: bacterias, parásitos, hongos, virus. Es importante recordar, que el propio virus del VIH se considera por sí mismo, como causa directa de diarrea⁽²⁸⁾. A pesar de que la terapéutica HAART ha disminuido la posibilidad de infecciones oportunista, en el caso venezolano, particularmente, muchos pacientes no tienen acceso a los fármacos de manera continua⁽³⁴⁾ y la terapéutica pudiera ser cambiada por otros medicamentos, de dudosa calidad, en el transcurso de su enfermedad, por lo que en los últimos 15 años, la ocurrencia de patógenos entéricos oportunista compromete su calidad de vida y pudiera determinar cambios en la expectativa de vida.

En este estudio, los parásitos encontrados en los pacientes inmunocomprometidos, por orden de frecuencia, fueron: Blastocystis sp., y coccidias intestinales (Cryptosporidium spp, Cyclospora cayetanensis e Isospora belli), seguido de un helminto oportunista como lo es el Strongyloides stercoralis, en el tercer lugar. Casi la cuarta parte de la muestra en estudio (23%) eran pacientes HIV positivos, siendo necesario la búsqueda de oportunistas en pacientes potencialmente inmunosuprimidos^(8,35).

Un estudio publicado sobre la presencia de parásitos oportunistas en 427 pacientes inmunosuprimidos⁽³⁶⁾ por distintas causas, reportaron la ocurrencia de infección intestinal en 23% de las muestras examinadas y por frecuencia, encontraron en los primeros lugares protozoarios, no oportunistas, como Giardia intestinalis y Entamoeba histolytica, seguido en tercer lugar de Cryptosporidium parvum y Microsporidia, ambos oportunistas. Solo reportaron un caso Strongyloides stercoralis y ningún caso de Isospora belli. El grupo más afectado con oportunistas fueron los pacientes bajo terapia con corticoesteroides⁽³⁶⁾, seguido de los pacientes con fallas renales y otras patologías malignas, los menos afectados fueron los pacientes diabéticos. Este estudio no incluyó pacientes con HIV-SIDA.

Tanto pacientes inmunocompetentes como inmunocomprometidos pueden ser infectados al exponerse a las fuentes de infección. Tanto la infección con Cryptosporidium spp.⁽³⁷⁾ como Isospora belli⁽³⁸⁾ han sido reconocidas como enfermedades zoonóticas, este no es el caso de Cyclospora cayetanensis⁽³⁹⁾, cuya principal fuente de infección son los alimentos, como frutas o vegetales contaminados y los cuadros clínicos se presenta como brotes epidémicos en la población afectada⁽⁴⁰⁾.

Otra infección intestinal considerada zoonosis es la blastocistosis ^(41,42). Blastocystis sp. es un patógeno, con múltiples subtipos que infectan al hombre y es un oportunista⁽²⁹⁾. Se han descrito algunas de las enzimas (cisteín-proteasas) implicadas en la patogenicidad del parasito⁽⁴³⁾. Ha sido identificado en pacientes con cáncer, trasplantados, con HIV SIDA y otras condiciones de inmunosupresión. En los investigados, su ocurrencia fue importante en los pacientes con síntomas gastrointestinales y en el grupo de riesgo HIV-SIDA (68%). Este grupo de infectados con blastocistosis, cuyo rango de edad fue de 26 a 50 años, coincide con la población trabajadora y económicamente más activa en la sociedad venezolana y está siendo afectada por una infección intestinal que determina ausentismo laboral, por causa de la diarrea aguda y el dolor abdominal.

Los pacientes con trastornos emocionales influenciados por el estrés⁽⁴⁴⁾ y los pacientes inmunosuprimidos^(6-8), presentan cargas parasitarias de Blastocystis sp. que tienden a ser más elevadas^(6,20) y la resolución terapéutica es mucho más difícil para el médico tratante. Se ha descrito la resistencia terapéutica a metronidazol, en algunos pacientes infectados con el subtipo de Blastocystis sp. ST7 ^(45,46).

Algunos autores consideran la necesidad de tratar con fármacos antiparasitarios la blastocistosis con el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes ^(47-49). Otros autores, basados en estudios novedosos de la microbiota intestinal, por el contrario, consideran contraproducente el uso de fármacos. Dichas publicaciones demuestran que cierto tipo de dietas (ricas en ajo, jengibre y ciertas plantas medicinales) y la microbiota intestinal particular tienen influencia sobre el efecto patogénico de Blastocystis sp.⁽⁵⁰⁾. El efecto se traduciría sobre la ocurrencia y el crecimiento del Blastocystis sp. al actuar sobre las enzimas, ácidos nucleicos e inhibición de la síntesis de las proteínas del parasito⁽⁵⁰⁾.

Todo laboratorio que realice técnicas coproparasitológicas deberá solicitar hematologías completas con el contaje diferencial de células blancas, con el fin de calcular Contaje Absoluto de Eosinófilos (CAE) y poder evidenciar eosinofilia (CAE > 500). Todo paciente con eosinofilia⁽⁷⁾ y diarrea crónica^{(8, 20, 24, 25)}, debe ser investigado para coccidias intestinales y Strongyloides stercoralis, independientemente de su condición inmunológica. En este estudio, se demostró una relación significativa entre la eosinofilia y la presencia de coccidias intestinales.

El estudio evolutivo del diagnóstico integral de las parasitosis intestinales durante más de una década en pacientes con factores de riesgo ha permitido sistematizar la evaluación epidemiológica, clínica, bioanalitica y aplicar las técnicas coproparasitológicas para la búsqueda exhaustiva y con razonamiento clínico, encaminada al mejoramiento del diagnóstico de certeza y el tratamiento precoz, del paciente que ha sido referido a la SGH, como centro de referencia nacional para el diagnóstico de parasitosis intestinales en Venezuela.

Agradecimientos: A los pacientes por su participación en este estudio.

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