Paciente femenina de 31 años, con una masa de crecimiento rápido en la línea media de la región cervical anterior, compatible clínica e imagenológicamente con quiste tirogloso. Sin antecedentes familiares o personales de importancia, pruebas de laboratorio de funcionalismo tiroideo dentro de límites normales, ecosonograma de la glándula tiroides con reporte de Bocio difuso grado III. Se realiza punción aspiración con aguja fina de dicha lesión, obteniendo abundante material celular que permitió realizar su análisis citológico, definiendo elementos para categoría diagnóstica general de Presuntivo de cáncer o sugestivo de malignidad compatible con Carcinoma Papilar. Se evaluaron extendidos citológicos fijados con spray, coloreados con Tinción de Papanicolaou modificada. Se encontraron abundantes células de aspecto folicular, la gran mayoría sueltas, además de células dispuestas en pequeños grupos, algunos en configuración papilar con atipia nuclear dada por anisonucleosis, cromatina homogénea, pulverulenta en grumos finos, algunos hipercromáticos, presencia de hendiduras y pseudoinclusiones intranucleares, otro detalle citológico muy particular, en el citoplasma de algunas de las células, el cual era abundante y eosinofilico, se observó la presencia de múltiples microvacuolas, características citoplasmáticas muy similares a las que presentan los histiocitos (llamadas células parecidas a histiocitos), pero con características nucleares atípicas relacionadas con criterios de carcinoma papilar, otros elementos celulares presentes son abundantes macrófagos, células gigantes multinucleadas y un fondo serohemático acuoso. (Figuras 1,2)

Figura 1. Extendido citológico con pequeño grupo y células sueltas de aspecto folicular con atipias nucleares (anisonucleosis, pseudoinclusiones), citoplasma moderado con microvacuolas, hematíes (Coloración PAP,400x) 

Figura 3. Sección histológica de quiste tirogloso, observando pared de aspecto fibroso en la periferia y área central de crecimiento expansivo y sólido (Carcinoma Papilar), microcalcificaciones concéntricas (Coloración HE,100x)

Figura 4. Sección histológica de quiste tirogloso en área de carcinoma papilar, observando formaciones papilares , ejes fibrosos vascularizados tapizados por epitelio cubico simple con atipias nucleares (anisonucleosis, pseudoinclusiones, nucléolos, cromatina clara con marginación periférica) (Coloración HE,400x)

Es poco frecuente, el reporte de casos de carcinoma papilar en el conducto tirogloso, mediante el estudio citológico de material obtenido por punción con aguja fina, reportándose en 1,8% (7 de 371 ducto o quiste tirogloso) de los casos descritos por Livolsi y col, 1,7% (2 de 116 quistes) Keeling y col.^(1,2) Uno de los aspectos asociados a la dificultad diagnóstica para este tipo de lesiones al evaluar el material citológico obtenido por punción con aguja fina de una lesión quística, es la escasa celularidad, de dichas lesiones, se obtiene un contenido liquido abundante con histiocitos, pero muy pocas células epiteliales que permitan una adecuada interpretación, estas son producto de la descamación del epitelio de revestimiento, asociado además a la falsa interpretación de quien realiza la punción, quien considera que por haber obtenido abundante material líquido el mismo ya es representativo para dar un diagnóstico. Es fundamental la correlación con los detalles aportados por estudios de imágenes (contornos, presencia de áreas sólidas, espesor de la capsula), por tanto al realizar punción en lesiones quísticas se debe considerar: realizar al menos dos pases con aguja fina, una inicial para extraer el contenido líquido y colapsar las paredes del mismo y una segunda punción para obtener material de la pared del quiste, además de guiar la aguja a las áreas solidas si están presentes dentro del quiste y así garantizar la extracción de suficiente material del epitelio de revestimiento, con el fin último de proporcionar un diagnóstico certero que permita una conducta y tratamiento adecuado.^(3,4) Desde un punto de vista clínico, toda lesión en línea media de región cervical de crecimiento rápido, consistencia firme, fijación a planos profundos, irregular y/o evidencia de adenopatías palpables debe catalogarse como un probable caso a descartar malignidad. ⁽⁵⁾ Actualmente en quistes del conducto tirogloso la etiología asociada a la transformación maligna es desconocida, pero es bien sabido que se origina del tejido tiroideo que forma parte de la pared del quiste, dicha malignización se observa con mayor frecuencia en los adultos, con un ligero predominio por el género femenino, de allí que sea obligatorio la exéresis de todos los quistes tiroglosos en los adultos ⁽⁶⁾, como en el caso descrito.

Vegas y col, en 2005 reportaron un caso de carcinoma papilar en un quiste del conducto tirogloso en el Instituto de Oncología Dr. Miguel Pérez Carreño, representando el único caso en un lapso de 17 años de revisión, a diferencia con el caso del presente estudio femenina 31 años, el descrito por Vegas fue un paciente masculino de 47 años y la masa  medía 6,5 cm de diámetro. ⁽⁷⁾

El sistema Bethesda para informar la Citopatología tiroidea menciona en la categoría general de diagnóstico “Presuntivo de cáncer o sugestivo de malignidad” la presencia de células histiocitoides (parecidas a histiocitos), las cuales en realidad son células foliculares atípicas las cuales muestran un núcleo agrandado y un citoplasma abundante vacuolado, hallazgos asociados a cambios por degeneración quística.⁽⁸⁾ En los extendidos citológicos del presente caso se observaron dichas células con atipia nuclear respaldando el diagnostico de carcinoma papilar.

Se han descrito entre un 11 a 33% de casos de carcinoma papilar en quistes de conducto tirogloso con un segundo foco de tumor en la glándula tiroides, no detectándose este foco por examen físico o estudios de imagen. Plaza y col en una serie de cinco casos realizaron la tiroidectomía total y en dichos casos el tamaño del tumor en el conducto tirogloso vario entre 14 y 40 milímetros. Weiss y Orlich en su estudio encontraron en 11,4% de los casos un foco microscópico de carcinoma papilar en la Glándula Tiroides.^(9,10) En comparación con el presente estudio donde el tamaño del tumor del conducto tirogloso fue de 2cm y se encontró en el lóbulo izquierdo de la glándula tiroides un segundo foco microscópico de carcinoma papilar.

Heshmati y col recomiendan realizar tiroidectomía en todo paciente con diagnóstico de carcinoma de quiste tirogloso.⁽¹¹⁾ En conclusión se debe tener en cuenta para la evaluación de lesiones de región cervical la clínica, los estudios imagenologicos con énfasis en el tamaño y características de la lesión, una adecuada evaluación citológica del material obtenido por punción con aguja fina, además verificar por imágenes la presencia de nódulos linfoides asociados en región cervical y la evaluación de la glándula tiroides, lo cual permitirá establecer una adecuada conducta terapéutica.