Desde 1962 ha existido mucho interés por conocer la presión arterial (PA) de los pacientes en sus condiciones de vida habitual, ya que desde la primera mitad del siglo pasado se dudaba si la (PA) medida por el médico en el consultorio, reflejaba el valor que tenía el sujeto en su vida diaria, dado que la PA es altamente inconstante y de gran variabilidad, que depende de diversos factores de tipo emocional y ambiental. Estas variaciones tienen su origen en episodios que involucran al tono vascular (vasoconstricción y vasorelajación) y a variaciones del gasto cardíaco. La presión arterial presenta mayores valores diurnos y menores nocturnos, con una variación alrededor de 15 a 20 mmHg.⁽¹⁾ Por eso es lógico que los valores de PA obtenidos mediante procedimientos que reflejen con más exactitud su perfil circadiano serán siempre superiores en valor pronóstico y predictivo a los obtenidos en la consulta médica y ocasionalmente. Este es el caso de la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) en 24 horas (h), técnica que ha demostrado, que tanto la presión arterial sistólica (PAS) como la diastólica (PAD) presentan oscilaciones circadianas en estrecha relación con el ciclo de sueño y vigilia.⁽²⁾ Adicionalmente, el MAPA permite evaluar mejor la eficacia del tratamiento antihipertensivo durante las 24 h, lo que podría facilitar un manejo clínico más efectivo, ya que pudieran presentarse variaciones de la PA dependientes de la vida media de los antihipertensivos medicados al paciente. El MAPA es además un gran contribuyente a la optimización de la detección de hipertensión que en otras circunstancias no se hubieran descubierto permitiendo evaluar episodios de fluctuaciones anormales de las presiones arteriales durante el día y durante el sueño. El MAPA también permite evaluar una posible hipersensibilidad o resistencia a la medicación, porque permite evidenciar episodios de hipotensión o de hipertensión aún con tratamiento y también puede detectar una posible disfunción autonómica (por ejemplo en diabéticos hipertensos). El MAPA permite determinar la carga hipertensiva (porcentaje de lecturas de presión arterial elevada) en el día y en el sueño. En muchos sujetos normotensos e hipertensos los promedios de las cifras tensionales son mayores (135/85 mm Hg) durante la vigilia y la actividad (7am a 10pm), que durante la fase de sueño y descanso (120/75 mmHg), con un descenso alrededor de 10 a 20%.⁽³⁾

La hipertensión de bata blanca (HBB), es una condición clínica caracterizada por la presencia de cifras aumentadas de PA cuando la persona acude a la consulta médica. La HBB es más frecuente en mujeres y se puede presentar en todos los grupos etarios desde la etapa preescolar. Sin embargo, se encuentra con mayor frecuencia en la población adulta joven y, especialmente durante la cuarta década de la vida. El Comité Conjunto en la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial de Estados Unidos considera que las personas con HBB son aquellas en quienes se detecta PA ≥ 140 (PAS) o 90 mmHg (PAD), y además se puede demostrar ambulatoriamente que son normotensos. (PA≤ 135/85 mmHg). ⁽⁴⁾ De investigaciones realizadas con MAPA se han obtenido numerosas evidencias en las que los valores de PA en 24 horas, se correlacionan mejor con daño de órgano blanco y con alteración de la tasa de filtración glomerular, así como con eventos cardiocerebrovasculares,⁽⁵⁾ que las presiones obtenidas en el consultorio, lo que convierte al MAPA en un mejor predictor de eventos cardiovasculares.⁽⁶⁾

Se ha propuesto la utilización de un nuevo índice de rigidez arterial derivado del MAPA, el Ambulatory Arterial Stiffness Index (AASI por sus siglas en Inglés), ⁽⁷⁾ el cual descansa en el hecho de que la presión arterial varía durante el día y que la relación entre PAS y PAD con estos cambios de presión arterial, dependen ampliamente de las características estructurales y funcionales de las grandes arterias.⁽⁸⁾ AASI es un marcador del incremento de la mortalidad cardiovascular, a lo largo de las 24h por encima de la PP en 24 h y un estimador de la resistencia arterial ^(10), que ha demostrado superioridad respecto a otras variables de interés en este campo, como la Presión de Pulso (PP),⁽⁹⁾ la cual es un mejor predictor de muerte cardíaca.⁽¹¹⁾

A diferencia de la PP en 24 h, el AASI usa la relación dinámica entre la Presión Arterial Diastólica (PAD) y la Presión Arterial Sistólica (PAS) y puede expresar mejor el incremento exponencial de la rigidez arterial con relación al aumento progresivo de la presión arterial.⁽⁶⁾ El cálculo de AASI es de fácil procedimiento, tiene correlación con el daño a órgano blanco en hipertensión arterial y posee valor pronóstico independiente de morbimortalidad cardiovascular en hipertensos, así como cerebrovascular en la población general y en casos de hipertensión resistente. Es una medición de rigidez arterial que no requiere de equipos diferentes al MAPA por lo cual ha creado expectativa de uso a nivel médico. ⁽¹²⁾

La pendiente de la recta de regresión lineal que mejor ajusta a la gráfica PAD vs PAS para un sujeto al cual se le realizan varias medidas ambulatorias de esas presiones durante 24 horas (obtenidas, por ejemplo con MAPA) se considera una medida de la “compliance” arterial; su complemento (1 menos la pendiente) denominado AASI (“Ambulatory Arterial Stiffness Index”) se ha aceptado como una medida de la rigidez arterial, ⁽¹³⁾ cuyos límites van de 0 a 1 en función del endurecimiento arterial. ^{(6,8,14,15,16)} Baumann et al.⁽¹⁷⁾ encontraron una relación significativa entre AASI y la Presión de Pulso (que es también considerada una medida clínica de la rigidez arterial), solamente en sujetos con la normal reducción nocturna de la presión arterial (“dippers”) pero no la obtuvieron en sujetos “no dippers”. Para corregir los efectos de sobreestimación del AASI en sujetos “no dippers” diversos investigadores han presentado expresiones matemáticas, entre ellas está la publicada por Gavish et al. denominada AASI simétrico que se determina por la expresión siguiente: AASI simétrico = 1 – (a/b) donde “a” representa el coeficiente de correlación de la gráfica PAS vs PAD y “b” representa la pendiente estándar de la gráfica PAS vs PAD.^(18). Por otro lado, recientemente se ha descrito una relación inversa entre la variabilidad de la PAD y de la PAS y el AASI y una relación directa entre la pérdida de sensibilidad del barorreflejo y el AASI, ambas muy sugerentes de alteración del sistema nervioso autónomo, tan relacionado, por otro lado, con la refractariedad al tratamiento de la HTA.⁽⁶⁾ La variabilidad de la PA se refiere a su variación en el tiempo, ya sea la variabilidad general durante un período de tiempo (evaluada con desviación estándar DS o el cociente de variación CV), o el promedio de diferencia absoluta entre lecturas sucesivas (variaciones sucesivas o variaciones en cortos períodos de tiempo). Tradicionalmente ha sido la DS de la PAS y PAD en 24h el parámetro más utilizado para su cálculo.⁽¹⁴⁾ Actualmente está atribuyéndose relevancia al control hipertensivo durante la noche, debido a las evidencias recientes que se trata de un factor que predispone a ECV.⁽¹⁹⁾

El presente trabajo estudió la posible asociación entre el Índice de Rigidez Arterial Ambulatorio (AASI) obtenido con el MAPA y la Presión de Pulso en 24 h en pacientes hipertensos que acudieron a la ¨Unidad de Hipertensión Arterial¨ (UHA) en el ¨Hospital Universitario de Caracas¨ (HUC) durante el año 2015, y se propuso determinar la asociación entre AASI con punto de corte en 0,32 y la PP con punto de corte en 50mmHg, así como determinar la existencia o no de correlación entre AASI y la edad, la PP, la PAS, la PAD tanto en el día, como en la noche y durante el ciclo de 24 horas, entre los grupos con AASI< 0,32 y AASI≥ 0,32, en toda la muestra, y establecer si existían diferencias entre AASI y la edad, la PP, la PAS, la PAD tanto en el día, como en la noche y durante el ciclo de 24 horas, entre los grupos con AASI< 0,32 y AASI≥ 0,32, en mujeres. También se trató de conocer si existían diferencias entre AASI y la edad, la PP, la PAS, la PAD tanto en el día, como en la noche y durante el ciclo de 24 horas, entre los grupos con AASI< 0,32 y AASI≥ 0,32, en mujeres entre 18 a 39 años, y definir si existían diferencias entre AASI y la edad, la PP, la PAS, la PAD tanto en el día, como en la noche y durante el ciclo de 24 horas entre los grupos con AASI< 0,32 y AASI≥ 0,32, en mujeres entre 40 a 60 años.

Por último se determinó la correlación entre AASI, edad, PP, PAS, PAD, tanto en el día como en la noche y durante el ciclo de 24 h

Se realizó un estudio de tipo descriptivo, de cohorte transversal en el año 2015 con 112 pacientes hipertensos (PAS≥ 140 mmHg, PAD≥ 90 mmHg) según los criterios de la Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013, (GPC ESH/ESC 2013), para el manejo de la hipertensión⁽²⁰⁾. De acuerdo a la GPC2013 los valores de presión arterial que corresponden a una persona normotensa son: PAS < 140 mm Hg y PAD < 90 mm Hg

La muestra estuvo constituida por 112 (n=112) pacientes hipertensos que asistieron a la consulta en la Unidad de Hipertensión Arterial (UHA) en el Hospital Universitario de Caracas (HUC). Presentaron edades comprendidas entre 18 y 60 años de edad y a quienes se les aplicó un estudio de Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA). Fueron excluidos aquellos pacientes con arritmias cardíacas, algún trastorno mental, absceso vascular en cualquier miembro, disautonomía simpática y embarazo.

Todos los pacientes con criterio de hipertensión fueron monitorizados por el personal de enfermería, registrando sus valores clínicos de PAS, PAD, presión arterial media (PAM), frecuencia cardíaca (FC) y valores antropométricos como peso, talla, sexo, índice de masa corporal (IMC) y circunferencia abdominal (CA)⁽²²⁾. Para obtener los valores de la presión arterial se utilizaron esfigmomanómetros de aneroides debidamente calibrados de marca 4 care©, dichos valores fueron clasificados según las clasificaciones del GPC ESH/ESC 2013 y Joint National Committee 7 (JNC7). ^(20,23)

Las mediciones del MAPA se realizaron con un equipo automático de Macromedical, modelo: Macro-Mapa 50, el cual es programado con cada paciente de acuerdo a las Segundas Normas Venezolanas de MAPA de la Sociedad Venezolana de Hipertensión (SVH)⁽²⁴⁾, para realizar las mediciones de Presión Arterial (PA) cada 15 minutos en la mañana y cada 20 minutos en la noche. Los límites normales de presión arterial diurna son de 135/85mm Hg y nocturna de 120/80 mm Hg en 24h ^{(5,23,20,15,10)} para la presión arterial clínica (control clínico) y para la presión arterial medida por MAPA (control por MAPA), esto según la American Heart Association (AHA) y el Joint National Committee (JNC-7 y 8)⁽²³⁾ y según la II Norma Venezolana para el Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial.⁽²⁴⁾

El intervalo diurno debe programarse entre las 6:00 am hasta las 22:00 pm y nocturno desde las 22:00 pm hasta las 6:00 am del día siguiente, de acuerdo a las actividades cotidianas del venezolano; sin embargo, este criterio puede variar en función de los hábitos particulares. Una vez programado se le coloca el equipo al paciente en el brazo no dominante siempre y cuando la PA del brazo opuesto (dominante), no exceda de 15 mmHg. Si existiera tal diferencia se colocará en el brazo de mayor PA⁽²⁴⁾.

El percentil 50 de la PP se ubicó en 50 mmHg hallado por medio del paquete estadístico SPSS Versión Nº 23. El punto de corte del AASI en 0,32 fue obtenido a través del mismo programa estadístico. Tomando en consideración que el percentil 50 o punto de corte corresponde a la mediana de la muestra de los datos respectivamente.

Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes y se cuidaron todas las normas de privacidad. El estudio se realizó según las recomendaciones en investigación médica señaladas por la declaración de Helsinki⁽²¹⁾

Análisis Estadístico: Los datos fueron procesados por medio del paquete estadístico SPSS Versión Nº 23. Se utilizó la frecuencia, media y desviación estándar para la descripción de variables. Para determinar la asociación entre variables categóricas se utilizó el test χ². Además, se usó el test de Kolmogorov-Smirnov-Levene para aplicar el test de Student (prueba t) con el objeto de determinar diferencias entre variables continuas. Para determinar la correlación entre las distintas variables continuas se utilizó el coeficiente de Pearson. Para todos los análisis, se consideró estadísticamente significativo una p<0,05.

La muestra estuvo conformada por 112 pacientes con una edad promedio de 42,94 años ± 9,89 y un rango de edad comprendido entre 18 años y 60 años. Un 39,3% de los pacientes tenía entre 20-39 años y un 60,8% entre 40-60 años. Con respecto al género, 32,1% de la muestra fueron del género masculino y 67,9% del femenino. El 43,8% de la muestra se encontraba en tratamiento farmacológico antihipertensivo y el 56,3% sin tratamiento. En cuanto a las variables antropométricas, se observó un 35,72% de obesidad, 11,61% hombres y 24,11% mujeres con un IMC≥30 Kg/m². Además, un 49,11% de la muestra presenta sobrepeso, con IMC=25-29,9 Kg/m², 15,18% representado por hombres y 33,93% por mujeres (Figura 1).

Figura 1: Distribución del Índice de Masa Corporal (IMC).

Para realizar los análisis correspondientes, la muestra fue dividida en dos grupos, tomando como valor de referencia el percentil 50 del Índice de Rigidez Arterial Ambulatorio (AASI) observado y el promedio de la PP en 24 horas, normal hasta 50mmHg y elevada, sobre 50 mmHg,⁽²⁵⁾ es decir, AASI <0,32 y AASI ≥0,32 (Tabla 1). En este sentido, un 49,1% de la muestra presenta AASI <0,32 y un 50,9% un AASI ≥0,32. Con respecto a la PP, un 71,4% presenta PP <50mmHg y un 28,6% exhibe PP≥50mmHg.

Tabla 1. Promedio de la presión arterial sistólica, diastólica y presión de pulso durante el día, noche y 24 horas entre los grupos con punto de corte AASI 0,32

Las letras “a” y “b” significa que existen diferencias estadísticamente significativas en las medias, en función del estadístico utilizado. Si son iguales (“a” y “b”) significa que no hay diferencias estadísticamente significativas en las medias. - AASI representa el índice de rigidez arterial ambulatorio

Al determinar la asociación entre el punto de corte AASI 0,32 y la PP con un punto de corte 50 mmHg, se observó una asociación estadísticamente significativa (χ² =10,41; p= 0.00).

Por otro lado, se observaron diferencias entre la edad, la PP, la PAS, la PAD en el día, en la noche y 24 horas entre los grupos con AASI< 0,32 y AASI≥ 0,32. (Tabla 1). Se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la edad promedio, el grupo con AASI <0,32 presentó una edad media de 40±10 y el grupo con AASI ≥0,32 una media de 46±9 (t =-3,04; p= 0.00). Con respecto a la media de presión de pulso, el grupo con AASI <0,32 presentó 45,2±9 y el grupo con AASI ≥0,32 una media de 51,7±12,8 (t =-3,08; p= 0.00). En la PP día, el grupo con AASI <0,32 presentó media de 44,50±6,09 y el grupo con AASI ≥0,32 evidenció media de 50,50±8,12 (t = -4,41; p= 0.00). En la PP noche el grupo con AASI <0,32 presentó una media de 42,53±6,57 y el grupo ≥0,32 media de 46,68±7,82 (t = -3,03; p= 0.00). Con respecto a la PAS día, el grupo con AASI <0,32 presentó una media de 122,5±10,5 y el grupo ≥0,32 una media de 129,7±15 (t =-2,90; p= 0.00). En la PAS noche, el grupo con AASI <0,32 presentó una media de 108,4±12 y el grupo con AASI ≥0,32 una media de 117,1±17,2 (t = 0,03; p= 0.00). Por último, la otra diferencia observada estuvo representada por la PAD noche, la cual tuvo como media 65,9±10,7 en el grupo AASI <0,32 y 70,4±12,3 en el grupo ≥0,32 (t = -2,05; p= 0.04).

Por otra parte, no se observó asociación estadísticamente significativa entre los grupos generados a partir del punto de corte AASI 0,32 y el género (X² = 0,46; p= 0.54), así que no se presentaron diferencias estadísticamente significativas respecto a la edad, la PP, la PAS, la PAD tanto en el día, noche y 24 hrs en hombres (Tabla 2). 

Tabla 2. Promedio de la presión arterial sistólica, diastólica y presión de pulso durante el día, noche y en 24 horas entre los grupos con punto de corte AASI 0,32

Las letras "a"y "b"significan que hay diferencias estadísticamente significativas entre las medias, en función del estadístico utilizado. Si son iguales significa que no hay diferencias estadísticamente significativas entre las medias

Sin embargo si se observó una diferencia estadísticamente significativa entre las medias en mujeres, respecto a la PP, PP día, PP noche, PAS día y PAS noche, a excepción de la PAD noche. El grupo de mujeres con AASI <0,32 presentó una edad media de 41±9 y el grupo ≥0,32 una media de 45±9 (t =-2,28; p= 0.02). El grupo de mujeres con AASI <0,32 presentó una media de PP 44±9,2 y el grupo ≥0,32 una media de 50,7±13,9 (t =-2,47; p= 0.01). En la PP día, el grupo de mujeres con AASI <0,32 presentó una media de 42,95±4,11 y el grupo ≥0,32 una media de 49,08±8,74 (t =-3,94; p= 0.00). En la PP noche el grupo de mujeres con AASI <0,32 presentó una media de 40,56±4,61 y el grupo ≥0,32 una media de 45,53±8,10 (t =-3,30; p= 0.00). Con respecto a la PAS día, el grupo de mujeres con AASI <0,32 presentó una media de 120,4±10 y el grupo ≥0,32 una media de 127,3±14,1 (t =-2,44; p= 0.01). En la PAS noche, el grupo de mujeres con AASI <0,32 presentó una media de 106,5±11,5 y el grupo ≥0,32 una media de 114,6±16,3 (t =-2,49; p= 0.01).

En cuanto a las diferencias respecto la edad, la PP, la PAS, la PAD, tanto en el día, noche y 24 horas entre los grupos con punto de corte AASI=0,32, en las mujeres con rango de edad 18-39 años y 40-60 años (Tabla 3), son consistentes las diferencias de los promedios en PP día, PP noche, PAS 24 horas, PAS día y PAS noche, de las mujeres con un rango de edad 18-39 años según punto de corte AASI=0,32. Aunque en el grupo de mujeres con un rango de edad de 40-60 años, solamente se observan diferencias estadísticamente significativas en las medias de la PP día. Es decir, el grupo de mujeres con un rango de edad 18-39 años y AASI <0,32 presentó una media de PP día 42,63±3,93 y el grupo ≥0,32 una media de 48,98±8,59 (t =-2,72; p= 0.01). La PP noche fue de 40,01±4,22 para el grupo AASI <0,32 y 46,55±7,30 para el grupo AASI ≥0,32 (t =-3,07; p= 0.00). La PAS 24 horas fue de 119,8±13,1 para el grupo AASI <0,32 y 131,6±12 para el grupo AASI ≥0,32 (t =-2,41; p= 0.02). La PAS día fue de 120,4±8,3 para el grupo AASI <0,32 y 134±11,4 para el grupo AASI ≥0,32 (t =-3,70; p= 0.00). La PAS noche fue de 106,7±10,1 para el grupo AASI <0,32 y 122,8±16,9 para el grupo AASI ≥0,32 (t =-3,24; p= 0.00). Como se mencionó antes, la única diferencia estadísticamente significativa observada en el grupo de mujeres con un rango de edad 40-60 años, con el punto de corte AASI=0,32 se encontró en la PP día, en la que se observó una media de 43,22±4,34 para el grupo AASI <0,32 y 49,12±8,97 para el grupo AASI ≥0,32 (t =-2,76; p= 0.00).

Al analizar la correlación entre AASI, la edad, la PP, la PAS, la PAD tanto en el día, noche y 24 horas, se observó una correlación positiva entre AASI y edad (r=0,26).

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