La edad de la casuística osciló entre 18 y 84 años, con una media de 48 años. La mayoría correspondió al sexo masculino, 80 %. Como tipo de traumatismo, el 70% correspondió a heridas penetrantes ocasionadas por dos espinas de pescado, dos huesos de pollo, una pieza dentaria, y la identificación de una lesión en vía digestiva durante dos procedimientos electivos quirúrgicos. El otro 30 % se asoció a dos traumas cerrados posterior a accidentes viales con motoneta, y un aplastamiento facial por un vehículo durante una reparación mecánica (Tabla 1).

Tabla 1. Distribución de los mecanismos de lesión de acuerdo al tipo de grupos severo o urgente.

Grupo A, fueron incluidos cuatro pacientes. Dos acudiern por hematomas expansivos en cavidad oral y orofarínge. El mecanismo de lesión de los traumatismos fue en un caso una herida en el borde lateral de la lengua ocasionada por una pieza dentaria, y en el otro una laceración en la orofarínge posterior a intento de extracción de un hueso de pollo que condicionaba malestar. Ambos ingerían antiagregantes plaquetarios. El traumatismo ocasiono un importante hematoma expansivo y edema que determinó la aparición de disnea, estridor laríngeo, tiraje intercostal, y desaturación de los niveles de oxígeno (Figura 1a y b).

Figura 1. Paciente con trauma lingual por pieza dentaria filosa. a) Hematoma lingual importante que condiciónó disnea y desaturación. b) Extensión del hematoma a cuello. c) Tomografía axial computarizada. Asterisco en círculo blanco: hematoma que comprometió la vía aérea superior. d) Exploración del hematoma y ligadura de vasos arteriales de mediano calibre. Línea negra, pieza dentaria filosa que ocasiono el hematoma lingual Asterisco en círculo negro: Traqueotomía.

En dos pacientes se solicitó la interconsulta de emergencia en vista que presentaron complicaciones intraoperatorias durante cirugías electivas de otros servicios, requiriendo la evaluación por parte de los especialistas de cabeza y cuello. El primero presento hemorragia profusa transoperatoria proveniente de la orofarínge durante la fijación de varias fracturas faciales posterior a accidente vial. En el segundo se identificó una herida lineal abierta en orofarínge (Figura 2a).

A la nasofibrolaringoscopía y tomografía axial computarizada de los pacientes con hematomas expansivos se constató la presencia de compromiso de la vía aérea por extensión del hematoma a la región laríngea. Requirieron la realización de traqueotomías con anestesia local ante la imposibilidad por parte del anestesiólogo para lograr la entubación de la vía aérea por el abundante sangramiento, secreciones, edema de la mucosa y restos tisulares (Figura 1c y d).

Respecto a la intervención quirúrgica definitiva efectuada en el grupo, se exploraron los hematomas en las ubicaciones señaladas seguido de ligadura y cauterización de vasos arteriales de mediano calibre. En los casos acontecidos durante procedimientos quirúrgicos electivos, se procedió a ligadura de la arteria carótida externa en la hemorragia orofaríngea, y a rafia primaria con colocación de colgajo muscular de esternocleidomastoideo en la lesión de la vía digestiva (Figura 1d y 2 b y c).

Grupo B. Seis pacientes integraron este grupo. Lo conformaron cinco casos con infecciones cervicales profundas, asociados a fiebre. Incluyeron tres perforaciones de orofarínge por cuerpos extraño, dos por espina de pescado y otro por un hueso de pollo. Los otros dos correspondieron a un aplastamiento facial por un vehículo durante una reparación mecánica, y una lesión inadvertida de la vía digestiva durante un procedimiento quirúrgico electivo en días previos. Todos ingresaron por asimetría facial, fiebre, y disfagia. Uno de ellos con antecedentes personales de diabetes mellitus.

Los pacientes con infecciones cervicales profundas fueron admitidos para la realizaron de diversos estudios paraclínicos, de acuerdo a los hallazgos clínicos. Se asociaron con leucocitosis y neutrofilía a las pruebas hemáticas. En todos se realizaron nasofibrolaringoscopias para precisar el grado de compromiso de la vía aérea. La ecosonografía de partes blandas de cuello y la tomografía axial computarizada permitieron discriminar la presencia de celulitis submentoniana en uno de los pacientes por lesión de cuerpo extraño y en otro por aplastamiento. Ambos recibieron tratamiento médico con respuesta apropiada.

En los otros tres casos con infección cervical profunda se identificaron colecciones purulentas mayores de 3 cms en los estudios de imágenes señalados. Principalmente en los espacios submentoniano, parafaríngeo y retrofaríngeo. Los estudios de imágenes facilitaron la planificación del abordaje quirúrgico en cuanto al tipo de incisión a ejecutar y los espacios anatómicos a explorar. Fueron sometidos a intervención quirúrgica para drenaje y desbridamiento, por incisiones oblicuas sobre el borde anterior del musculo esternocleidomastoideo. Dos requirieron cierre de la vía digestiva con doble sutura, y el emplazamiento de drenajes del tipo sonda de Foley. En un periodo de seguimiento de 48 horas un caso requirió cirugía de revisión (Figura 3 a y b).

Figura 3. Esquema de paciente con infección cervical profunda posterior a procedimiento electivo. a) Colección purulenta parafaríngea con lesión en esófago cervical. b) Reparación con rafia parcial de la vía digestiva y emplazamiento de sonda de Foley dentro del esófago para dirigir la fistula. Drenaje en el lecho de la colección.

Se procesaron dos cultivos bacterianos, sin embargo, fueron señalados sin crecimiento bacteriano. Todos los pacientes con infecciones cervicales profundas recibieron combinaciones de antibióticos con combinaciones que incluyeron penicilina cristalina a dosis anaerobicidas o cefalosporinas de tercera generación asociadas a metronidazol o clindamicina.

El sexto caso del grupo B, correspondió a un trauma cerrado en región anterior del cuello posterior a accidente vial con motoneta, quien acudió por disfonía y hemoptisis. La nasofibrolaringoscopías permitió constatar la presencia de una avulsión en la cuerda vocal izquierda. La movilidad de ambas cuerdas y el espacio glótico se encontraba conservada. Fue catalogada como una lesión del tipo 2, según la clasificación de Schaefer y Fuhrman. Se decide mantener en hospitalización con cicloskapron y vitamina K, seguido de mejoría (Figura 4a y b).

Figura 4. Esquema e imágenes de paciente con trauma cerrado en región anterior del cuello por accidente vial con motoneta. Ingresa con disfonía y hemoptisis a) Lesión en región laríngea. Flecha blanca, avulsión en cara superior de cuerda vocal izquierda. Movilidad conservada de ambas cuerdas. Restos hemáticos en resto de la laringe. b) Posterior a hospitalización con tratamiento médico se evidencia inicio de proceso de cicatrización.

En cuanto a las complicaciones, la mitad del grupo A falleció por la presencia de trastornos neurológicos o alteraciones de los factores de la coagulación. Un paciente del grupo B sucumbió debido al desarrollo de shock séptico y falla multiorgánica. La mortalidad de la casuística se ubico en un 30 %.