Micología
Histoplasmosis en México
Fecha de recepción: 31/12/2000
Fecha de aceptación:
31/12/2000
En México, en la última década, se ha alcanzado un panorama más definido sobre diferentes aspectos de la epidemiología de la histoplasmosis. Estos hechos se lograron a través de estudios inmunológicos y moleculares, en áreas geográficas de la República Mexicana. Las formas endémicas y epidémicas de la enfermedad son de amplia distribución en el país. La prevalencia de histoplasmosis es variable según las zonas geográficas de la nación e incluso cambia dentro de una misma entidad federativa.
Con la aplicación de la prueba intradérmica se ha encontrado en la población masculina un porcentaje más elevado de reacción cutánea positiva a la histoplasmina que en la población femenina. La feno y genotiplificación de H, capsulatum se ha promovido para estudiar diferentes aspectos epidemiológicos de la histoplasmosis. Igualmente, se ha caracterizado las fuentes de infección al relacionar aislados de diferentes orígenes en la naturaleza, con los de casos clínicos.
Abstract
In the last 10 years, important information and a well-defined panorama on the different aspects of histoplasmosis' epidemiology have been achieved in Mexico. These findings were attained through immunological and molecular studies made in representative geographic areas from the Mexican Republic. The endemic and epidemic forms of the disease are widely distributed in the country, although the latter is more important due to its high-fatality ratio. Histoplasmosis infection, revealed by skin-test reaction to histoplasmin antigen prepared from its etiologic agent, the pathogenic fungus Histoplasma capsulatum, has been referred to most of the Mexican states. However, its prevalence is variable according to the geographic zones of the country and even changes within the same state, a condition related to certain occupational activities associated to social-economic factors. Besides, the highest percentage of positive histoplasmin skin-test has been detected among the male population, which is probably tightly connected to high risk occupational activities, mainly performed by men. Pheno- and geno-typing of H. capsulatum have been promoted to study different epidemiological aspects of histoplasmosis and have allowed to propose a fungal molecular pattern related to its geographic distribution in the environment, as well as to characterize sources of infection by associating isolates from different origins in nature with those from clinical cases. Studies of fungal molecular markers support a preliminary classification of H. capsulatum isolates in the country.
Antecedentes
 La histoplasmosis es una micosis sistémica con distintas formas clínicas y presenta una amplia distribución mundial. Las áreas endémicas del mundo con la mayor cantidad de casos de la entidad clínica denominada "histoplasmosis capsular" se localizan en varias regiones de Latinoamérica y en los valles de los ríos Mississippi y Ohio en los Estados Unidos de América (EUA) (1). En México, es la micosis sistémica de más alta prevalencia tanto en su forma endémica, como epidémica. Esta última, ha sido registrada en todas las entidades federativas y representa un problema de salud ambiental y ocupacional, especialmente, para las personas que viven, acuden o trabajan en las zonas consideradas de alto riesgo de infección. En estos sectores, se encuentran las condiciones que favorecen el desarrollo de su agente etiológico en suelos mezclados con excretas de aves y murciélagos (2-5). Sin embargo, considerando la ubicuidad de éste, la forma endémica puede ser enmascarada por ausencia de registros. Para los individuos susceptibles existe, en cualquier sitio donde se encuentran las condiciones físicas y nutricionales propicias para el patógeno, el riesgo de infección. En México, ha sido registrada la presencia del agente etiológico en zonas urbanas, tanto por su aislamiento de parques públicos como por la asociación con epidemias adquiridas en las urbes. Este es el caso de un polémico brote recientemente ocurrido en un hotel de un importante centro turístico del país (Taylor com. pers., 2001).
La enfermedad puede manifestarse desde formas clínicas muy leves, que algunas veces son confundidas con catarro común, hasta formas con síntomas severos. La forma clínica predominante en México es la pulmonar primaria, la cual se diagnostica principalmente en adultos y, ocasionalmente, es asociada a cavitaciones pulmonares que simulan un cuadro clínico indistinguible de la tuberculosis pulmonar (3). La histoplasmosis diseminada, a diferencia de lo descrito en EUA, era considerada en el país una entidad clínica rara. Este panorama se modificó a partir de 1980, debido al aumento en el número de individuos con inmunosupresión de diferentes orígenes (4, 5). Las personas inmunocomprometidas son los blancos ideales para infecciones fúngicas y, en particular, los pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Sin embargo, el auge de la terapia anti-retrovirus (HAART) en pacientes con SIDA ha reducido las infecciones oportunistas asociadas a esta enfermedad, entre ellas la histoplasmosis, que, con frecuencia, presentaba un pronóstico grave con curso clínico hacia la forma diseminada.
Es oportuno señalar que no todos los pacientes con la enfermedad pulmonar presentan cambios radiográficos y un gran número de sujetos cursan la infección en forma subclínica.En el ambiente natural el hongo patógeno Histoplasma capsulatum var. capsulatum, Darling 1906, agente etiológico de la histoplasmosis capsulati, crece como saprobio desarrollando una forma filamentosa multicelular propia de la fase micelial, la cual presenta abundantes macros y microconidios. Estos últimos, junto con pequeños fragmentos de hifas, son las estructuras que al ser inhaladas infectan hospederos susceptibles que visitan lugares contaminados. Esto da inicio al proceso de histoplasmosis, infección con posible evolución a la enfermedad. El hongo es un parásito intracelular facultativo del sistema fagocítico mononuclear, el cual induce a lesiones granulomatosas con una reacción inflamatoria tisular. Dichas lesiones se encuentran caracterizadas por el predominio de macrófagos acompañada de infiltrado linfocitario (1). Cuando el Histoplasma capsulatum infecta al hospedero se convierte en una forma unicelular (fase levaduriforme), que es la forma parasitaria y virulenta del hongo (1, 6). En el laboratorio, la conversión de la forma multicelular a la unicelular puede ser inducida por cambios de temperatura de 25°C (micelio) a 37°C (levadura). Esta conversión dimórfica está asociada a eventos de choque térmico y es de interés particular, ya que es necesaria para la expresión de genes de virulencia (7).
En lo general, se ha considerado tres variedades dentro de la especie: H. capsulatum var. capsulatum, H. capsulatum var. duboisii y H. capsulatum var. farciminosum. Las dos primeras variedades infectan humanos y otros mamíferos; y, la última, infecta caballos y mulas. Actualmente, con base en la detección de las secuencias parciales del DNA de 4 genes que codifican para el precursor del antígeno H (H-ANTI), la desaturasa D-9 de ácido graso (OLE), la a-tubulina (TUB1) y el factor de ribosilación de ADP (ARF), Kasuga et al. (8, 9) proponen que H. capsulatum tiene ocho clados y cada clado corresponde a una especie filogenética independiente. A saber:
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Población de la clase 1 de Norteamérica
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Población de la clase 2 de Norteamérica
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Población del grupo A de Sudamérica
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Población del grupo B de Sudamérica
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Población Australiana
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Población de una colonia Holandesa
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Población Eurasiana
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Población Africana.
Esta última incluye aislados de H. capsulatum. var. capsulatum y duboisii. Los aislados de H. capsulatum var. farciminosum fueron colocadas en tres especies filogenéticas distintas: población de la clase 2 de Norteamérica, población Africana y la población Eurasiana. Los autores sugieren que la asignación de tres variedades de Histoplasma no tiene sentido filogenético, en cambio, reconocen la existencia de poblaciones geográficamente distintas o especies filogenéticas (8, 9).
A la fecha, se han utilizado distintos sistemas para clasificar H. capsulatum. Los primeros utilizaron la serotipificación (10) y la quimiotipificación (11). A partir de 1986, se iniciaron los estudios de tipificación molecular de aislados del hongo, a través de RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism) del DNA mitocondrial (mtDNA) y del DNA ribosomal (rDNA) (12, 13). Actualmente, mediante el análisis del polimorfismo determinado por hibridación con sondas de mtDNA y del gen YPS-3 expresado en la fase levaduriforme del hongo, varios aislados clínicos y de suelo procedentes de Norte y Centroamérica fueron agrupados en 6 clases y 4 subclases, según Keath et al. (14).
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