Phillip Sapp 2005 ¹ describe esta lesión como el desarrollo reactivo focal de tejido fibrovascular o de granulación con proliferación endotelial importante; el término Piogénico parece implicar que las lesiones reaccionan ante una infección por microorganismos piógenos, sin embargo, no existe relación entre ninguna bacteria y la aparición de estas proliferaciones reactivas. El tejido está infiltrado por abundantes neutrófilos, lo que explica la errónea atribución de una etiología bacteriana. Los G. P. pueden aparecer en cualquier parte del organismo, siendo más frecuentes en los dedos de pies y manos, alrededor del lecho ungueal. Dentro de la cavidad bucal, los G. P. suelen localizarse en las encías. Actualmente se piensa que esta lesión podría ser iniciada por microtraumatismos repetitivos que están mas predispuestos a la invasión de microorganismos de baja virulencia, resultando una hiperplasia y exagerada proliferación de tejido conectivo altamente vascularizado ² además de la presencia de irritantes locales como por ejemplo exfoliación de dientes primarios, espículas óseas, trauma del cepillado, irritación gingival por placa y cálculo, sobre todo cuando están localizados en encía.^{1, 3, 4} 

 

El Granuloma Piogénico (G. P.) es definido por Raspall 2001⁵ como una formación pseudotumoral que aparece sobretodo en la encía queratinizada; se cree que se trata de una reacción local de la encía desproporcionada contra microtraumatismos. Según Donado 2002 ⁶ el G. P. es una reacción hiperplásica del tejido de granulación originada en la mucosa bucal a consecuencia de agentes inflamatorios diversos y que evoluciona hacia la ulceración. En 1951, Kerr reportó un estudio definitivo sobre el G. P. y le atribuyó su etiología a un cierto tipo de trauma que produce una rápida formación de tejido de granulación acompañado con formación de úlceras y una infección secundaria. ⁷ El G. P. es un trastorno de la cicatrización donde hay un exceso de proliferación de vasos sanguíneos. En un proceso de cicatrización cualquiera, hay reepitelización a partir de la capa de células germinativas y hay neoformación de vasos, los cuales van a llenar el defecto, es decir, tanto la reepitelización, como la neoformación de vasos forman la cicatriz; pero en el G. P. hay un exceso en el control que ejercen las chalonas (sustancias difundibles que limitan la proliferación celular o inhiben la división celular) sobre el crecimiento celular, lo cual provoca un exceso o aumento de vascularización. ⁸  En la pubertad y el embarazo los cambios hormonales pueden modificar la respuesta gingival reparadora de la lesión.⁹ Esta modulación alterada de la respuesta justifica su frecuencia en embarazadas.¹⁰

 

Epidemiología: Lawoyin y colaboradores ² realizaron en 1997 un estudio de 38 casos de G. P. en África del Este concluyeron que esta lesión afecta a personas de todas las edades y de ambos géneros, en cuanto a la localización determinaron que el G. P. era más común en la zona anterior con respecto a la posterior en ambas arcadas; a su vez hay mayor prevalencia en la zona antero inferior por vestibular. En otro estudio realizado por Osorio en el 2002 ¹¹ cuya población fue de 142 pacientes venezolanos con lesiones reactivas en los tejidos periodontales se obtuvo que el 68% de los casos presentaban G. P., en este estudio se pone en evidencia que el G. P. en esta muestra se presenta en ambos géneros, pero tiene una mayor predilección por el género femenino y con una tendencia a afectar el cuadrante II apareciendo en un 41%, con mayor frecuencia en edades comprendidas entre la primera y cuarta década de vida, lo cual coincide con otras latitudes. En un estudio realizado por Lazarde y colaboradores en 2003 se obtuvo que el G. P. es una lesión frecuente de la cavidad bucal, donde el tejido gingival y el sexo femenino son los más afectados.¹²  Taiseer Al-Khateeb y colaboradores ¹³ en un estudio retrospectivo realizado en 2003, de una población de 108 pacientes con G. P. obtuvieron como resultados concluyentes, que un 59,3% de los casos tenían como complicación mas frecuente el sangramiento, el 96,7% de los pacientes reportaba mala higiene bucal, en cuanto a la forma de implantación el 47,6% era pediculado, la superficie se presentaba erosionada o ulcerada en un 9,2% de los casos y el rango de tamaño variaba desde 3 × 2 × 1 mm hasta 21 × 13 × 8 mm, con un promedio de 10 × 7 × 5 mm. En 1994 Whitaker y colaboradores ¹⁴ sugieren que la lesión es más común en niños, adultos jóvenes y mujeres embarazadas. En este estudio también se concluye que la recidiva es un factor importante ya que después de la excisión quirúrgica la lesión tiende a recurrir en un 10 a 15% de los casos.

 

Características clínicas: El G. P. se observa con mayor frecuencia en la región de la papila interdental, puede extenderse desde la encía bucal hasta la lingual o la palatina pero generalmente se limita a la superficie bucal o facial ¹. Es posible encontrarle en labios, paladar blando, encía, y lengua, es decir, en cualquier parte de la cavidad bucal ⁶. Umut Akyol y colaboradores en 2001¹⁵ reportan un caso de G. P. en paciente masculino de 4 meses de edad, la madre manifiesta la aparición de esta lesión a los 45 días de nacido localizándose en la cara dorsal de la lengua. Los G. P. son típicamente rojos. Algunas veces se ulceran a causa de un traumatismo secundario. La lesión ulcerada puede entonces cubrirse con una membrana fibrinosa de color amarillo. Los G. P. pueden ser pedunculados o de base ancha y varían en tamaño, desde unos cuantos milímetros hasta varios centímetros.⁹ Clínicamente esta lesión es de consistencia blanda, es sangrante e indolora⁶. Aunque se trata de una reacción hiperplásica benigna, puede crecer a una velocidad alarmante, alcanzando entre 1 a 2 cm. de diámetro en 4 a 7 días ¹. La masticación puede hacer que sangre abundantemente debido a su rico componente vascular¹⁰, el sangramiento al contacto también es muy común². Taiseer Al-Khateeb y colaboradores, en su estudio realizado en 2003 ¹³ concluyen en base a sus resultados que otras complicaciones que se pueden presentar son crecimiento asintomático, sensación de ardor, mal sabor y halitosis. Algunos pacientes pueden presentar más de una de estas complicaciones. No existe exudado purulento franco, a pesar del nombre común de la lesión y cuando esto ocurre probablemente se trata de una fístula de un absceso periodontal o periapical subyacente, cuya abertura suele estar indicada por un nódulo de tejido de granulación. ¹⁶ Aunque el G. P. no se relaciona con las formas habituales de gingivitis y periodontitis puede observarse inflamación periodontal adyacente. ¹ Fenoll en 2000¹⁰ indica que el G.P. puede involucionar espontáneamente.

 

Características radiográficas: Puesto que las lesiones pequeñas están localizadas en el tejido blando gingival, no suele existir alteración radiográfica del hueso,⁴ por lo general, no causa reabsorción ósea.⁹

 

Diagnóstico diferencial: Esta entidad patológica debe diferenciarse clínicamente del Granuloma Periférico de Células Gigantes, que también se presenta como una masa gingival enrojecida. Otra enfermedad que debe considerarse es el Fibroma Odontogénico Periférico, aunque este pose a menudo una tonalidad mucho más clara. Raras veces el cáncer metastático se presenta como una masa gingival roja.⁹ En el reporte de caso Lazarde y colaboradores 2003 ¹² se complementan estos diagnósticos con: Hemangioma Capilar, Sarcoma de Kaposi y Melanoma.

 

Caractrísticas histopatológicas: Al examen microscópico del G. P. se observa una alta proliferación vascular que asemeja tejido de granulación, formaciones de numerosas líneas endoteliales pequeñas y largas con presencia de eritrocitos. ¹⁷  Por su parte Carranza 2004⁴, describe una masa de tejido de granulación con infiltrado inflamatorio celular crónico. Las características destacadas son proliferación endotelial y formación de numerosos espacios vasculares. El epitelio superficial es atrófico en ciertas zonas e hiperplásico en otras. La ulceración de la superficie y el exudado son características frecuentes. Las células endoteliales son generalmente redondeadas y vesiculosas indicando proliferación activa. A menudo las células tienen carácter pleomorfo y raramente, alguna de estas hiperplasias en activa proliferación recuerda mucho al Sarcoma de Kaposi. El tejido conjuntivo laxo disperso por el tejido fibrovascular y los canales vasculares está infiltrado predominantemente por neutrófilos e histiocitos.¹  Algunas veces hay cierta cicatrización en las lesiones, lo que sugiere que puede tratarse de un proceso de reparación por la maduración del tejido conectivo. ⁹ Parisi y colaboradores en 2004 ¹⁸, reportaron un caso de G. P. con satelitosis (acumulación de células inflamatorias alrededor de las células individuales dañadas). En el estudio histopatológico se observo una masa nodular de tejido conectivo fibroso con capilares dilatados, células inflamatorias crónicas y fibroblastos dispersos con tejido de granulación reactivo, también se encontró fragmentos de hueso.

 

Tratamiento: El tratamiento de pacientes con G. P. consiste en la excisión quirúrgica conservadora. La muestra debe ser sometida a evaluación microscópica para descartar otros diagnósticos. Para la lesión gingival la excisión debería extenderse hasta periostio y los dientes adyacentes deben ser cuidadosamente raspados y alisados para remover cualquier fuente de irritación.¹⁷ Si la extirpación es incompleta puede recurrir.⁹ Otra modalidad de tratamiento quirúrgico no convencional del G. P. es la criocirugía, el cual es un spray de nitrógeno líquido que ha sido usado para la erradicación de esta lesión. La criocirugía es una técnica segura, fácil, de bajo costo y ambulatoria.¹³ Lawoyin y colaboradores en 1997 ² reportan como parte de su tratamiento el uso de penicilina y estreptomicina intramuscular o ampicilina y metronidazol por vía oral durante cinco días para profilaxis además de analgésicos orales como piroxicam, aspirina o paracetamol. La prevención G. P. depende de la eliminación de fuentes de trauma crónico. La excisión quirúrgica, crioterapia, terapia con láser y terapia de láser de dióxido de carbono son excelentes tratamientos con similares resultados. El tratamiento puede ser un reto: la lesión tiende a recurrir después de la excisión en un 10 a 15% de los casos.¹⁴