Se trata
de una paciente femenina de 43 años de edad, natural y procedente del área
urbana de Maracaibo,Venezuela, ingeniera química, docente de la Universidad del
Zulia y cuyo único antecedente epidemiológico relevante fue el trabajar en el laboratorio de ingeniería bioquímica. Hasta el
inicio de la enfermedad era una paciente sana. Fue llevada al Servicio de
Urgencias, por presentar quince días antes
de su ingreso; tos con expectoración blanquecina, dolor torácico tipo punzada, fiebre
y escalofríos. La sintomatología persiste hasta llegar a disnea de reposo. Al
examen físico la paciente se presenta en regulares condiciones generales,
taquicardica, taquipneica, fiebre y palidez cutánea
mucosa. A la auscultación disminución del murmullo vesicular, sibilantes y
crepitantes en el tercio inferior de ambos campos pulmonares y hepatomegalia. Neurológico
conservado sin déficit focalizados. Se ingresa con el diagnostico presuntivo de:
Enfermedad Granulomatosa, Neumoconiosis, Micosis Pulmonar.
Hallazgos iniciales de laboratorio: Hemoglobina 13,70
g%, Cuenta blanca 7800 mm3, segmentado 62 %, linfocitos 34%, transaminasas aumentadas,
Proteína C Reactiva 32 mgr/L. Gasometría arterial PH 7,57, PCO2
36,30, PO2 89,20. Inmunoserologia prueba de ELISA para VIH fue no
reactiva. Se le realizó una carga viral de VIH que resultó negativa. VDRL no
reactivo, Antígeno para hepatitis IgM, IgG negativos. Anti-ena Innolia
negativo. La lectura del PPD (Purified Protein Derivative) fue de 0 mm. BK en esputo
coloración de Zielh Neelsen negativo. Se estudia la subpoblación de linfocitos
T valor porcentual normal, pero valor absoluto bajo. Relación CD4/CD8 elevada a expensa de
CD4, células B elevadas, NK bajas, lo cual se correlaciona con la respuesta
inmune celular deprimida. HIV-1 y HIV-2 de 4ta generación no
reactivo 0.18.
Radiografía de tórax al ingreso: Se observa
en el campo pulmonar izquierdo parahiliar opacidad densa, no homogénea bien
delimitada con broncograma aéreo, asimismo opacidad basal sin broncograma
aéreo, que borra el ángulo costo-frénico compatible con derrame pleural. En el
campo pulmonar derecho a nivel de la base se observa infiltrado intersticial
reticular (Figura 1).
Figura. 1 Radiografía
de tórax: Campo pulmonar izquierdo con opacidad parahiliar densa no homogénea
bien delimitada con broncograma aéreo, asimismo opacidad basal que borra el
ángulo costo-frénico. En el campo pulmonar derecho a nivel de la base se
observa infiltrado intersticial reticular.
Se realiza broncofibroscopia flexible, encontrándose los siguientes hallazgos:
mucosa bronquial con inflamación e hiperémica con moderada secreción formada por moco, sin
lesiones compatibles con neoplasia, se procede a realizar lavado y aspirado bronquioalveolar para;
cultivo, citología, BK de lavado bronquial y cultivo para hongos (Figura. 2).
Figura. 2 Broncofibroscopia flexible: Hallazgo de mucosa bronquial
con inflamación e hiperémica, con secreción formada por moco sin
lesiones compatibles con neoplasia.
Asimismo se procede a practicar
toracotomía posterolateral izquierda a nivel de quinto espacio intercostal para
biopsia de pulmón; se toman dos fragmentos de tejido pulmonar de 5 x 3 x 12 cms,
se envía al Servicio de Anatomía Patológica el cual reporta: organismos intracelulares a nivel de
histiocitos, con tinción PAS se observan las levaduras en espacio extracelular, confirmados en
la coloración de Grocott-Gomori metenamina tinción con
plata reveló numerosas pequeñas y levaduras en ciernes morfológicamente
compatibles con H. capsulatum (Figura. 3).
Figura. 3 Anatomía patológica: coloración de Grocott-Gomori.Histoplasma capsulatum
Las pruebas informadas en la muestras del lavado
bronquial fueron compatibles con histoplasmosis. Se procedió a indicar tratamiento médico a base de Itraconazol 200
mg 2 veces/día por 6 meses mejorando su condición clínica por lo
cual es dada de alta médica.
Dos meses después de haber
iniciado el tratamiento con Itraconazol, reingresa en malas condiciones
generales con acentuada palidez cutánea mucosa, tos, fiebre y disnea acentuada.
Al examen físico Trabajo ventilatorio acentuado con aleteo nasal y tiraje
costal, a la auscultación murmullo vesicular disminuido en campo pulmonar
izquierdo con sibilante, crepitantes, roncus y bulosos.
Exámenes auxiliares
de Laboratorio:
Hemoglobina 8,50 g%, Cuenta blanca 3.310 mm3, segmentado 86 %, linfocitos 14%,
transaminasas aumentadas, Proteína C Reactiva 64 mgr/L. Gasometría arterial PH
7,30, PCO2 66,40, PO2 49,50. Sodio 132 mEq/L, Potasio
2,60 mEq/L.
Radiografía de tórax: No se aprecian cambio
significativo tras la administración del Itraconazol, persiste el infiltrado de
aspecto reticular con tendencia a la focalización que compromete región hiliar e hilio basal derecha. Se observa igualmente
la opacidad densa, no homogénea, de contornos definidos que compromete el
lóbulo superior izquierdo, con broncograma aéreo y compromiso hiliar y con
borramiento del ángulo costo diafragmático izquierdo (Figura 4). Por lo cual se
procedió a practicar toracotomía mínima para drenaje con colocación de tubo
torácico No 24 fr, drenándose 800cc de líquido pleural.
Figura.
4 Radiografía de tórax: Se aprecia en campo pulmonar
derecho un infiltrado de aspecto reticular con tendencia a la focalización que
compromete región hiliar e hilio basal derecha. Campo pulmonar izquierdo se
mantiene la imagen densa de contornos definidos que compromete el lóbulo
superior izquierdo, que impresiona tener broncograma aéreo con compromiso
hiliar, con borramiento del ángulo costo diafragmático izquierdo.
Se ingresa a la unidad de Cuidados Intensivos
con el diagnostico de sepsis de punto de partida pulmonar e histoplasmosis
pulmonar. Se indica tratamiento Anfotericina B liposomal por infusión
intravenosa a dosis 1 mg/kg/día, por lo que recibió un total de 2,0 grs diario. La
paciente se torna soñolienta
con hemiparesia derecha y disartria presentando posteriormente un cuadro convulsivo,
papiledema bilateral y nistagmo vertical. Resonancia Magnética (RM) de cerebro,
contrastada con Gadolinio D.T.P.A; las imágenes diagnósticas realizadas en cortes axiales, sagitales y coronales en T1, T2 y
flair se visualizan múltiples lesiones de ocupación de espacio dispersas en el
parénquima cerebral, en región parieto temporal
izquierda, fronto parieto occipal bilateral y región
cerebelosa, con edema perilesional. Se sugiere descartar lesión de naturaleza
neoplásica metastasica, o la posibilidad diagnostica de lesiones de naturaleza
inflamatoria, infecciosa por gérmenes oportunista (Figura 5)
Figura. 5 Resonancia magnética
de cerebro contrastada con Gadolinio: múltiples lesiones de
ocupación de espacio, en número de veinte dispersas en el parénquima cerebral, en
región parieto temporal izquierda, otra en región fronto parieto occipal
bilateral.
Recibe tratamiento con Anfotericina B liposomal a la
dosis 1
mgr/Kg/d, a pesar del tratamiento sufre deterioro del cuadro respiratorio con distrés
por lo cual precisó intubación
endotraqueal y ventilación mecánica. Desarrolló falla
renal, hepática y coagulopatía de consumo. Falleció por falla multiorgánico sistémica a las dos semanas de su
ingreso. Debido al resultado de la biopsia de pulmón de histoplasmosis
pulmonar, se solicita la realización de autopsia, en el material extraído de las lesiones en cerebro, con técnicas de
PAS y Grocott se confirma la presencia de Histoplasma capsulatum.